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本期刊发的《工作论文》是由郑秉文撰写的《‘十四五’时期医疗保障可持续性改革的三个硬骨头》。如引用,请征得作者或本实验室的同意——编者。


“十四五”时期医疗保障可持续性改革的三个硬骨头


郑秉文

中国社科院世界社保研究中心主任


  要:“十四五”规划纲要提出的健全基本医保筹资和待遇调整机制、完善医疗保险缴费政策、实行医疗保障待遇清单制度,是医疗保障可持续性改革的三个“硬骨头”。就筹资水平与结构来说,职工医保和居民医保都需要调整,均衡化的缴费比例结构有利于平衡筹资双方的权利与义务,以及为企业减负;就缴费政策和模式而言,实行职工医保终生缴费有利于提高医保制度的财务可持续性;而执行待遇清单制度能够框定医保与商保、政府与市场的责任边界。“十四五”开局之年将三项改革付诸实施对2035年乃至2050年实现医保制度可持续性和构建多层次医保制度体系具有战略意义。文章从待遇清单制度执行需注意的问题、医保缴费比例和公式的调整政策和策略、职工医保退休人员缴费政策的约束条件及法律修订等方面,对“十四五”期间三项改革的具体路径提出了政策建议。

关键词:医疗保险筹资;医疗保障改革;商业健康保险;社会保障改革;“十四五”规划


一、引言

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》(简称“十四五”规划纲要)提出“健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇调整机制,完善医保缴费参保政策,实行医疗保障待遇清单制度”。“十四五”期间,针对医保筹资和待遇调整机制、缴费参保政策、待遇清单制度的三项改革是三个“硬骨头”。其中,关于前两项改革,《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》(简称“十三五”规划纲要)提出“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制,完善医保缴费参保政策”,《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》(简称“十二五”规划纲要)的提法是“逐步提高城镇居民医保和新农合人均筹资标准及保障水平并缩小差距。提高城镇职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额和住院费用支付比例”。上述三个五年规划纲要对医保改革的表述有三层含义:一是医保改革不断深化,正逐渐步入深水区,其改革重点正在“上移”,从“双高”(提高筹资标准和提高待遇水平)逐渐转向“双稳”(稳定可持续筹资机制和稳定待遇调整机制);二是“双稳”的实现路径显然与完善缴费参保政策和实行待遇清单制度密切相关,它们共同构成了进一步夯实中国医保制度可持续性和公平性的“组合拳”;三是筹资调整机制涉及缴费比例和公式的调整,缴费参保政策涉及缴费政策和模式的调整,待遇清单制度从本质上讲是进一步划清政府与市场的边界,确定中央和地方的关系,而所有这些都是医保体制全面深化改革的难点与重点。正如习近平总书记七年前所指出的:“中国改革已进入攻坚期和深水期,需要解决的问题格外艰巨,都是难啃的硬骨头。这个时候就要一鼓作气,畏葸不前不仅不能前进,而且可能前功尽弃

2020年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中设定的改革发展目标是:到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障和筹资运行等关键领域的改革任务;到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系,待遇保障公平适度,基金运行稳健持续,管理服务优化便捷,医保治理现代化水平显著提升,实现更好保障病有所医的目标。很显然,在医保制度改革的这三个“硬骨头”中,前两项属于医保制度内部筹资参数调整,是对激励机制设计的不断完善,关乎医保制度的可持续性和公平性,而第三项是依法设立的守住政府责任底线、科学框定医保制度和社会各方筹资负担比例、厘清医保和商保功能边界的基本制度。“十四五”规划纲要部署的这三项医保改革是衡量2025年医保制度是否更加成熟定型的主要指标,对2030年建成多层次医保制度体系的模式抉择至关重要.......
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