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深化大部制改革和理顺医疗保险管理体制座谈会

会议实录

 

时间:2013421
地点:中国社科院东院拉美所西楼大会议室
主持人:中国社科院世界社保研究中心秘书长 房连泉

        主持人:各位领导,各位老师,大家上午好!首先感谢大家牺牲周末的时间一大早来到我们来参加这个会议。今天会议的主题是深化大部制改革和理顺医疗保险管理体制,大家都知道,在大部制改革方案出台以后,新农合的管理职责划归到哪个部门,这项决策已经到了非常关键的时刻。我们中心发起会议的初衷就是邀请来自咱们政产学研几个领域的资深专家共同探讨这个问题,推动我们医保管理体制的改革。
      
下面请允许我介绍一下出席今天各位领导和嘉宾:
       
中国医疗保险研究会会长  王东进
       
全国人大常委会财经委副主任 乌日图
      
全国人大常委会委员,中国人民大学劳人学院教授 郑功成
       
重庆市社保局医保中心主任 胡京
       
中国人民大学劳动人事学院教授 仇雨临
      
首都经贸大学劳动与社会保障系主任、教授 朱俊生
      
中国社科院经济所公共政策研究中心主任 研究员  朱恒鹏
       
中国社科院经济所公共政策研究中心常务副主任 副研究员 姚宇
      
中国社科院世界社保研究中心博士后 特邀研究员 张盈华
      
中国人寿养老保险股份有限公司北京市分公司总经理 阎陆军
      
中国人民健康保险股份有限公司上海分公司副总 莫红琴
      
中国社科院世界社保研究中心主任 郑秉文

       还有来自《中国医疗保险》、新华社《经济参考报》和中国保险报的等媒体朋友,以及我们社科院信息中心的同仁,谢谢你们对于会议的支持,接下来首先有请我们郑秉文主任做致辞,谢谢!
  
      
郑秉文:王部长、乌主任、郑教授和各位领导,今天特别感谢王部长、乌主任牺牲宝贵的休息时间来参加这个会议。
      
正如刚才房连泉研究员讲的那样,今天这个会议主要讨论的议题是关于理顺医疗保险管理体制的问题,实际上聚焦是非常清楚的,就是聚焦在新农合管理职责的归属问题。
       
最近报刊有一些言论,也有一些文章,对于新农合的归属做了比较尖锐的、明确的研判,认为应该把城镇职工医疗保险和城居保拿出来跟新农合放在一起,归属还是放到卫生部,这样一个观点。我们中心的研究正好相反,觉得新农合应该从卫生部拿出来,合在城镇职工医疗保险和城居保里面,放在一个部门,由人社部来管,这样更符合我们国家的国情、事物的本质和规律。这样的研究成果我们有过一些,但是不太集中,所以就动议开了这个会。实际上我们中心对医疗保险、对卫生体制不是很熟悉,今天来的都是专家,以王部长为首的医保问题专家,这么多年来做体改工作,做医疗保险的工作,多少年来业内人人皆知,乌主任也是老体改委的同志,是我们国家医疗体制改革、医疗保险改革的功臣、是元老,是这个制度的真正的专家。郑老师、仇雨临老师、朱老师常年研究医疗保险体制改革,他们在社会上也是人人皆知。在社科院研究医疗卫生体制改革、公立医院的改革,研究医保的改革,朱恒鹏老师、姚宇老师是经济所的栋梁,他们的行为经济实验室,他们的公共政策研究中心做了大量的工作。他们都是专家,反倒对我们而言医疗保险问题却是一个短板。为了弥补这个短板,所以今天我们张罗这么一个会,请大家到我们这个平台上来,这就是我们会议的初衷。
       
今天请的媒体两、三家,实际上两家,一个是新华社系统的《经济参考报》,一个是保险系统的《中国保险报》,剩下是我们人社部系统的。
      
我利用主持单位的角色谈谈我的看法。我用三两分钟,时间宝贵,还是把时间留给各位嘉宾和领导。
      
我主张新农合应该跟城镇职工医疗保险以及城居保管理应该是三合一的,这是没有问题的。三合一以后,我认为由人社部来负责更符合我们国情。我看法是这样十条理由:
       
第一,由社会主义初级阶段的长期性决定的。也就是说只要我们中国处于社会主义初级阶段,我们的医疗保障还是以社会保险的形式为主要基础的,只要以社会保险形式为主要基础,缴费性的社会保险制度的管理应该归口统一管理为好。福利国家以财政为基础,主要存在于欧洲,在我看来恐怕这对于我们还是比较遥远的一件事情,在那个条件下,我觉得划归卫生部比较合适。
      
第二,社会保险合并管理的规律和趋势也是一个重要的考量目标。我们现在五个险种的发展趋势是五险合一,何况一个险种的三个小制度、三个子制度就更应该合一,五险合一归人社部管,三险合并也顺理成章由人社部管的。
       
第三,由医改和医保之间的差异性决定的。一直到昨天,报纸上一些言论主张由卫生部来管理。我觉得那还是讲得医改,就是我们现在在这个社会氛围当中,医保和医改是不分的。我觉得应该分开,医保是医保、医改是医改,医改的概念大于医保,医保的概念小于医改。医保强调的是社会制度的创新。
      
第四,是由新农合的制度本质决定的。新农合的核心问题是保险制度的创新问题,其次才是医疗管理体制和医疗体制的技术问题。所以世界各国最大难题,难的不是医疗技术问题的创新上,难的是在医疗的社会保险组织体制的创新上,这是新农合制度本质,它是一个社会组织形式制度创新的探索,全世界的难题就难在这儿。就保险制度来讲,我觉得国家应该归口,这是人社部的长处。如果它是一个医疗技术问题,应该归为卫生部,它更专业化。
      
第五,是由医疗保险若干特征决定的。作为社会保险的主要项目与其他险种项目相比,医疗保险的特性更明确,表现在这么几个方面:1、信息不对称更加严重。2、道德风险的识别成本更高。3、管理成本更高。这是其他四个险种不一样的地方,最大的不一样的地方是第三方支付,这是最大、明显的特点。而这些特点的克服是世界上所有的国家医疗保险体制都面对的共同的问题。80年代以来美国出现的有管理的医疗,它创新的是社会保险体制,是三合一(医院、受保者、保险者),人社部管的就是保险体制。关于有管理的医疗,我觉得未来也应该由社会保险的主要监管者、组织者——人社部去负责,这方面人社部是专家。
      
第六,降低和控制社会保险行政管理成本所决定的。我这个观点跟另外一个观点正好是针锋相对,有一种观点认为由卫生部管理可以控制成本,我认为恰恰相反。如果一个部委管理能主导成本,那么它的资本有机、技术构成就要推高。因为医疗保险制度跟其他的四个险种不一样的地方,就是它更复杂、更神秘、更专业化。如果没有第三方介入,它本身自己就是一个利益集团。有可能它的趋势是推动成本、推动这个资本有机技术构成的提高,这是它的趋势。如同医生开药方,它的趋势就是这样。所以如果由作为第三方的部委来管理,是有利于控制成本走高的趋势的。
      
第七,大力推进新型城镇化的历史进程所决定。我们现在城市化率刚刚超过52%,在未来的几年里我们依然每年1个百分点,每年大约一千几百万人转入城镇。这样一个城镇化的速度,这样一个新型城镇化的要求,应该让我们社保制度更适应新型城镇化的发展趋势。
      
而新型城镇化是未来我们改革最大的红利之一,是中国经济增长保证在一定速度的根本要求。尽管城镇化和经济增长谁是因、谁是果,我们理论界是有争论的,并且有些学者争论很不客气的,有的是针对领导讲话来的。今天不讨论城镇化和经济增长谁是因、谁是果,谁推动了谁、谁被推动了,今天不论这个,只是说社保制度要适应城镇化,要适应这个城镇化。城镇化是未来十年中国经济增长的一个抓手,不管是因、还是果,要让一千几百万人有效转入到城镇公共服务体系。可是如果城镇公共服务是两个部委管,我认为是不利的,应该一个部门管,与其他险种一个部门管,这样是更有利的。这是第八个原因。
      
第九,由医疗保险制度控制费用的这样一个行政成本决定的。它主要是指什么?我个人认为主要是指经办机构。如果它分出来,等于中华人民共和国的社保保险经办机构有两套人马,一套被人社部管的非医疗保险的社会保险的派送体系,养老、生育、工伤等等,另外又生出一套来,这样就是加大了它的成本,加大了基层派送体系的交叉,使老百姓们感到眼花缭乱。政府投入大了,可是效率未必提高,政府投入大了,可是又眼花缭乱复杂了,等于在行政成本上加大了制度的行政成本。如果我们在五合一的情况下,把医疗保险体制的三个小制度三合一了,同样归在一个派送体系,一个经办机构里面,那么全国15万人、十几万人就可以成本内在化。从国家宏观层面来看,是节省了成本,如果分开的话等于扩大了成本。
       
第十,建立服务型政府的需要所决定的。服务型政府提供的是一种公共服务,12333这个公益性电话号码已经覆盖了2/3以上的地市。它的电子平台,它的IT平台,它的金保工程的投入已经是一体化,这是必然的趋势。不可能五个险种分为五个平台,医保里面又分三个小平台,居保、职保、新农合分开是不可能的,如果把它分开,势必还要建一个平台,等于政府公共服务的职能又被分散化了,不利于我们政府的窗口对服务职能的提供。
      
我就简单汇报我这项研究,十点根据,抛砖引玉,利用东道主的特权抢在了伟大的王部长和乌主任发言之前!谢谢王部长和乌主任。
    
       
主持人:谢谢郑老师。正如郑老师提到的,我们中心在医保研究方面是外行,主要是听专家的高见。
      
下面进入会议的研讨单元。一上午大约140分钟左右,有11位发言人。我基本按照会议的日程表来邀请各位老师发言!
       
首先请王会长发言。
    
      
王东进:各位专家,各位朋友,大家上午好。
      
这个题目的研究说实在话,我是不太感兴趣,我认为是有点瞎折腾。但是它已经提出来了,你就得面对,这是第一。不然的话传播学上的螺旋效应就会出现,它那种声音就会越来越大。我不是学传播学的,我看点东西,这种螺旋效应就会越来越多,往往那个声音人多势众,可能还要灌输到决策层,这就很危险。第二个主要原因,我看郑老师、雨临教授、恒鹏都是老朋友,利用这个星期天来会会朋友,是这么个意思。
      
既然要谈这个问题,刚才主持人介绍了我,我确实是老医保,但是老没出息的医保,确实搞了时间不短了,快20年的历史了。我来说这个问题,讲一讲我的观点。
      
我的一个基本前提,研究医疗保险的管理体制问题,必须找准三个点,我的题目就是这个。
      
在中国医疗保险改革走过将近20年的今天,在全面医保已经初步建成的背景下,又回过头来研究它的管理体制问题,实在是一件很有意思的事情。之所以说有意思,已经把众知周知,又难以解决的问题,又当成尖端命题进行研究,我觉得不免带有折腾之意。说不动摇、不懈怠,不折腾,偏偏现在又开始折腾,这是我给它的定性。不管谁提出来的,我认为都是折腾。
      
既然研究这个问题,我认为必须找准三个点,就是立足点、出发点、落脚点。否则就会成为公婆之争,公婆之争就是公说公有理、婆说婆有理,无休止的打口水仗,很难得出一个理性正确的结论的。如果不信就讨论下去吧,我觉得再讨论十年都讨论不清楚,都得不出一个结论,最后还是领导者一句话,别争了,就让谁管吧,就是这么个事。所以有时候浪费学者的才华和时间,浪费学者的生命搞了很多无谓之争的讨论,煞有介事的论证。这不怨学者,人家利用学者发声。
      
所谓立足点,我认为必须立足于中国国情,立足于改革的实践,立足于现实,还要立足社会保险法这个法律基础,而不是立足于所谓的外国模式和一些希望的假设,这就非常重要。中国的事情就从中国出发,外国的模式,不管100多个国家,还是什么,我不去研究那个,我对那个不感兴趣,只可参考,不可照搬,各国的情况不一样。如果用这个逻辑推理的话,那么世界上有几个搞社会主义市场经济的呢?恐怕只有中国。还有几个搞我们这样的中国特色社会主义呢?恐怕只有中国。200多个国家都没有搞,我们搞了,怎么解释呢?所以中央提了三个自信,我们要有理论自信、道路自信、制度自信。我们很自信,现在搞得不自信,都去研究外国几个管理体制,我早些年就讲了,它那个卫生部非你的卫生部,根本职能都不一样,怎么能够成功呢?这就是我说的立足点的原因。如果不立足于中国,不立足于我们改革的实践,改革实践将近20年,这个问题应该理清了。现在我们人社部门管得非常好,老百姓公认,只有个别认为差。合并的六个省,天津、广东、重庆、宁夏等等,就不一一说了。天津是张高丽同志主政期间整合的,我到天津去跟他们也交流过,重庆是汪洋同志在的时候整合的,广东也是汪洋同志在的时候去年所整合的,全部划到人社部来。划拨的过程已经看了,大家一致认为人社部管理比较规范。因为新农合没有机构,部里面就那么几个人,省市没有经办机构,都依靠乡镇医院,搞成一勺烩,还认为这是优势,本人也是写过文章专门进行过辩论、驳斥,这是现实。我去天津,主管副市长跟我说说,一堆乱帐,没法清理,没法弄。怎么办呢?当时张高丽当书记,就是切一刀。91号之前你们自己清理,91号以后我重新建账,一看是什么状态?好多都捆在一块,公共卫生经费、专项经费,还说这是资金综合运用,我说这根本就是乱帐。现实已经回答了这个问题,很清楚。
      
出发点,就是必须从医疗保险内在规律和基本原则出发。从有益于健全民医保体系,确保制度稳健运行和可持续发展出发,而不是从一己之私出发。建立医疗保险很重要一个问题是引进第三方付费机制,给医疗提供一个外在的监督。这种特殊行业,如果没有第三方付费监督,那是很危险的。全世界只要是搞保险的国家,基本上都是用第三方的监督方式。如果财政拨款,像英联邦国家那种福利性质的,话又说回来,就是英联邦国家,据我了解,他们好多也在进行改革,也不是原来的做法。我们的改革从1998年已经都清楚了,遵循规律,为什么成立了劳动保障部?原来并没有劳动保障部,就是因为改革才成立的。现在返回头来把它拿走,其实这个问题说白了,当初划出来有人就很不情愿,所以将近20年,这个争论没有停止过,只不过在大部制的情况下又拿出来。自己管、自己花,当时岚清副总理管的时候就说这个不行,又当会计、又当出纳怎么行呢?不行,他就做过批评。反正我管的期间,我经历了六任副总理主管,开始是佩云同志,然后是镕基直接管,然后是邦国管,然后岚清管,然后是黄菊管,后来是吴仪管。我经历了六任,这六任副总理都非常明确,那就是劳动保障部来管,不能自己当会计又当出纳,自己又开方子又买单,那当然方便了。最近习近平总书记在博鳌讲,不能因为一己之私而搞乱一个地区、甚至搞乱一个世界。我借用他这句话,不能因为一己之私搞乱一个制度,把社会保障制度搞乱。。
      
落脚点,就是更好地监督制约医疗服务提供方的行为,平衡医患之间的利益,从根本上维护参保者的权益,让人们得到更可靠的医疗保障。而不是医疗提供方一方独大,而不是又当会计,又当出纳,既开方又买单。医疗保险难就难在信息不对称,如果说让参保者个人去跟医疗方谈判,现在不是谈判,他的话语权等于零,基本上医生垄断了话语权。我们医保等于是一个参保者代言人,这样我们才有话语权,跟医疗保险提供方去谈判,这样才有话语权。分开根本不可能,不管你多高的职务,在医生面前都是孙子辈,他说怎么治就怎么治,他说怎么花就怎么花,唯独有了医保方,它就来平衡这个,才能够产生制约作用。如果一家说了算,就是他怎么说怎么对,那就不是节省医疗费,而是花钱更方便,这是实践已经证明的。
      
基本医疗保险管理体制,我个人认为早在1998年机构改革中就已经解决了。我记得1998319号全国人民代表大会通过撤销劳动部,组建劳动和社会保障部。现在大部制又改了一次,把劳动和社会保障改为人力资源和社会保障部,但业务的主体还是劳动保障部。两年前颁布的《社会保险法》,又从法律的高度进一步肯定了这个管理体制,把新农合也纳入基本医疗保险范畴,并从由国务院主管社会保障的部门来统一管理,具体办法由国务院另行制定。为什么说把新农合纳入呢?原来的新农合不是社会保险,它是一种合作性质,是农民之间的互助合作性质,还没有到社会保险的层面。后来投入机制、管理机制、运行机制、都是参照我们城镇职工的办法,“321”管理运行办法,筹资也是由政府,基本上筹资的模式也仿效了,当时国家拿得大头,因为他没有就业嘛,就由国家来代替,这样从筹资到管理办法、到保障,都是参照城镇职工,包括居民医疗保险也是参照职工的保险。这样它就具备了保险的基本属性,所以社会保险法就把它定位为基本医疗保险。叫新农合已经是名不符实,它已经不是一种合作的性质了,它是一种保险的性质了。就跟我们的乡镇企业,现在它已经不是乡镇企业了,它已经是股份制企业,或者是上市公司、有司责任公司了,还叫乡镇企业,已经是名不副实了。这个新农合,我早就说就应该取消这个名字,果不然十八大就取消了。十八大报告两万多字里面没有一处有新农合三个字,因为它已经是历史的一种成绩。社会保险法已经把它定位为基本医疗保险了,并且由国务院主管社会保障的部门来负责管理。国务院主管社会保障的部门有几个?恐怕就是社会保障部。当然现在还没有整合完全,包括医疗救助、低保,这个以后再说,如果再把那个扯进来就更扯不清了,还是先把这个事情弄清。
       20
年的时间由社会保障部门统一管理,不仅是名正言顺,而且管理也是好的,人民群众是满意的。有意见的只是个别部门,个别人。所以我认为实在没有必要因为个别人的一己之见走回头路。重新走到1998年以前改革老路上去,这不是什么改革,而是借大部制改革之名,行走回头路之实,在某种意义上是不科学的,是一种复辟,是对改革的否定。在改革之前,一手托两家,托了四十多年也没有托住。实践证明它搞得不行,医院欠费很多,老百姓报销不了,保障的水平很低还报销不了,有些人都死了,医疗费用还没有报销。乌日图同志也是医保的最初参与者之一,一直搞到2003年全国人大,到了全国人大还在继续研究这个问题。为什么说历史老人呢?你不是创新,你现在是复辟,是走回头路了,是对1998年改革的否定。忘记历史就意味着背叛,他不了解历史还认为是新鲜事,还搞什么一手托两家。我们就是看到1998年搞不下去了,朱总经理下决心改革。现在不是对1998年改革的一个否定吗?实际上我们几个省的整合,没有一个整合到卫生部门那儿去,有的是县那一级的,没有那么多人,由卫生部门管着,有那么几十个县,那倒是真的,这一点我也不避讳,我们评估报告向中央都反映过。所以必须要了解历史的过程,忘记历史就意味着背叛,这实际上就是对1998年改革的背叛。我不是给它戴帽子,因为我们有那个改革情结。
      
由社会保障部门管理,现在我也不在位,我早不管了,我就是研究。时间已经证明了那条路,从建国到199840多年,走不下去了才改变了,才成立了社会保障部。成立以后老百姓没有说报销不了的时候,再没有说欠费的问题,医院也没有挂帐的了,而且促进了卫生事业的发展。相反,我们卫生上好多问题没有解决,而抵消了我们以前的成果。如果卫生改革可以的话,这个改革的效率还要大。卫生体制的改革没有出路了,又来抓医保。我说抓还是不错的,他写的是,还没敢说这个词。你要集中精力把医疗保险、卫生事业发展好好抓,这是你的本份,你来搞什么医保?我同意秉文的意见,医疗是医疗、医保是医保,懂医疗的人未必懂医保,这是真的,这是经济领域的范畴,不是医学上的范畴。必须把那三个点讲清楚,没有那三个点,再怎么争论,因为社会科学跟自然科学不一样,自然科学只有一个答案,社会科学可以有很多种答案,司马迁早就说百虑一致,殊途而同归,不可能是一个结论。要不然就是打的口水仗,但是如果立足这三点,我认为结论都很清楚了。已经解决的问题,又翻出来折腾,有点这个味道。
      
具体的意见,两个教授分别讲了10条和8条。我基本上同意两个郑教授的看法,所以我就不再重复了。我讲了五条,基本上是他们问题的重复和强调,我就不重复了,耽误大家的时间。
      
我只想说一条,就是有现成的路不走,大路不走,要行大道嘛,哪是大道?现在社会保障部门管,这就大道。大道不走,非要走小道,另辟蹊径。现在全国管理系统很好,这个投入也是很大的,这个管理平台。我当年陪着那几个主管副总理出去,他们都一致赞赏,包括后来吴仪都说,你这个平台起步晚,但是起点很高的。一支队伍,一个流程,一个计算机网络,他们整合过来,只要稍加扩容,有的甚至扩容都不用,就可以完全运行。从这个简单的技术层面,还不包括体制,就这个成本,恐怕没有几百亿搞不成这个系统的。我们这个系统又搞得支离破碎,我们刚刚搞了社保卡,五险合一,全国通行,现在已经搞了1亿多了,今年准备搞到3.8亿。就很方便了,五险都可以了。甚至今后有可能代表身份证明的功能,它里面信息比身份证的信息还要多,公安都是承认的。你把它分开,一分开以后,跟医疗保险联系最紧密就是工伤和生育。原来就是一个,乌日图同志当司长的时候就是一个,现在分出去了。你把工伤拿走不拿走?生育拿走不拿走?如果拿走,他肯定不要这个,不要的话我这边又是残缺不全。因为工伤和医疗有千丝万缕的联系,又把它人为的肢解了。把我们整个保障系统肢解了,把管理系统肢解了,又去花很大成本,有这种傻事吗?我觉得我们决策是不理性的。但是不理性的东西也不是没有。经济上有黑天鹅事件,说不定什么时候飞出一只黑天鹅,他就拍板说,就这样吧卫生管吧这个事情,这个事就麻烦了。世界很多事情都是一些黑天鹅事件在推动的,你还没办法。作为我们来讲,对国家负责,知识分子自古以来都儒生报国,以言为先。大家都知道范仲淹,他是屡谏屡贬,他是屡贬屡谏,一直到最后先天下之忧而忧,后天下之乐而乐,看来他就没乐过,如果他一直乐就没这个话了。我们也是这样的,我们也是以言为先,没有决策权,只说说话。
      
具体内容,我讲了五条,和他们两位”8条、”10条基本上是一样的,我就不重复了。我就讲了三点,立足点,出发点,落脚点。谢谢大家!

    
      
主持人:非常感谢王会长的精彩演讲。王会长非常熟悉医改的历史、改革的过程,指出了这个事情的实质是部门利益之争,不要因为部门一己之利影响我们体制的建设。并且从立足点、出发点、落脚点方面来说都应该划到人社部来管理。并且最后指出,我们不要走回头路,少出现黑天鹅的现象。再一次感谢王会长精彩演讲!
      
我们下面邀请乌主任发表精彩演讲!谢谢!
    
    
      
乌日图:今天座谈会之前郑老师跟我说了以后,我觉得今天又讨论这个问题的确是有点多余。另外,我也觉得这个议题走到今天还有一个研究机构去讨论,好像也没有多大作用。但郑老师后来讲了一些理由,我一想也对,从一个研究机构角度来说多年研究社会保障,管理体制当然也是其中一个内容,他觉得还有必要。那我作为他的学生,那我参加。
       
我看今天与会的专家、领导,其实我们都没必要自己跟自己说什么话,但是我一看今天在座的,似乎这样一种讨论、争论、研究不是这么一个气氛,只能说大家互相鼓鼓劲吧,为大家共同关心的事业做一下自己的努力。这些东西都是我们自己天天做,走过来的,我也没有准备什么东西,一看大家都准备很多。我刚才看了郑老师的8条和这位郑老师的10条,还有王部长的讲话,一直以来体改委劳动保障部的领导,我都赞成。
       
我听了以后就想了两个问题。因为今天开这个会,中心是希望通过把一些专家的意见反馈到有关部门,大概为了这个目的,不是大家互相交流看法而已。我觉得最重要的,特别是和非保险的人去讲这个,一定要从管理体制最实质的内容上,用最通俗的方式讲明白这个事情。现在有些不同的声音,其实也不是现在有,一直就有。我想讲两个观点:
      
第一,管理体制是为制度模式服务的,这一点一定要讲清楚。现在不管是福利国家、发展中国家,还是发达国家,医疗保险主要是两种模式,一种以福利国家为代表的直接提供的服务方式,以英国为代表的直接提供服务的方式。别说发达国家,我们国家过去的也是,我们过去的公费医疗就是在卫生部叫公费医疗办,那个时候搞得就是直接提供服务的方式。还有一种是保险方式。保险方式的核心,第一互助、共济,第二就是第三方,所以就出来了一个各地的保险局,保险管理中心这些。就是这两种模式。一直到我们国务院医改办,在王部长领导下,我们在体改委时,那时候国务院医改办设在国家体改委,有劳动部、卫生部、财政部、国家体改委,那个时候卫生部的公医办还依然存在。公医办是什么制度?就是英国制度,直接向患者提供医疗服务,不需要再搞保险机构,也不需要筹资资金,直接来自于财政资金。我们医改恰恰就是从这儿开始,就是破除过去的公费医疗制度,从制度模式上,从直接提供医疗服务转变为用保险的方式。我们现在建立这套制度就是用保险的方式来提供医疗服务,这是最核心的。我们不要去讲劳动部管的就好,卫生部管的就不好,无论谁管决定你这个国家采取什么样的制度模式。如果我们觉得保险方式不行,还是直接提供方式好,那就是
    
      
王东进:保险方式是购买服务,它那个是直接提供,不需要购买。那个40多年了,已经不行了才搞的这个,又20多年了又折腾回去了。
    
      
乌日图:后来我们城镇医改开始若干年以后,很多地方公医办保留着。它在做什么呢?就是各地的医疗照顾人员,也是直接提供,不需要保险。我觉得这是根本的,也是唯一的,就是这个观点,就是要突出地讲管理体制是为医疗制度模式服务的,不是谁管的问题,决定你走什么样的医疗制度模式,实行什么样医疗制度模式,你就相应的去走。虽然过去不同阶段,这种管理体制都是为医疗体制适应的,管理体制不存在对错,你说这种对、那种对,我们批评英国政府不对吗?我觉得也不对,它与它的模式相适应,不是对错的问题,只有适应不适应的问题。我们过去公费医疗和过去公费医疗制度相适应的,我们现在医疗保险和现在医疗保险制度模式相适应的,这个观点一定要跟领导讲清楚。但是我们往往把各种概念混淆起来。
    
      
王东进:而且还把这个形成利益之争。
 
      
乌日图:第二,就是为什么会出现目前这种讨论。刚才王部长说,本来不是问题的问题为什么今天会翻出来讨论?我想了想,从医改开始到现在大体三个原因:一是在医疗保险城镇医改启动的初期关于农村这块谁管的问题,当时社保部门态度不够积极,埋下了今天的隐患。我记得王部长分管这一块的时候,岚清一开始就是让劳动部门管,但是劳动部门有现实两大问题,一是城镇医改刚刚试点,制度模式上还没有特别把握,整个管理体制也没有庞大力量,特别是当时的劳动部门也没有机构,当时劳动保障部门就觉得拿过这块有点难以承担,建议先由卫生来管,新农合在这种无奈的情况下、卫生部门不情愿的情况做起来的。它本来应该是我们国家城乡医疗保险制度一部分,那段时间因为劳动部门不愿意接的情况下,确实那个时间也没有能力接的情况下造成的,就留下了这个问题。
    
      
王东进:当时确实是合作制度,还没有上升到保险这个层面。
    
       
乌日图:第二就是医改进行到一定阶段以后就有问题了,就是郑老师说到了,我们现在把医疗改革和医疗保险混为一谈,很多人的概念就分不清楚,好像医保就是医改,医疗就是医改。而这些年当中,医疗保险的声音往往都是通过医改出来的,卫生部长在讲医疗保险覆盖面。我经常跟姚红说,你们部里有没有人管这个事情?没有医保的声音,都是医改。医改上的核心是公立医院的改革,公立医院改革没得讲,慢慢医保就成了医改的核心内容了。这个在上届政府概念很清楚,那个时候叫三一联动,三架马车,分得很清楚,医药流通体制改革、公医改革、卫生改革和医疗保险改革等等,这三方面相互结合、相互配合。现在这届医改,连医改办都搞不清楚,混在一起。医保和医改混在一起带来什么问题呢?把公共卫生医疗服务、公医改革和医疗保险混淆了。
    
      
王东进:三一并举专门开了会,李岚清副总理在青岛开会正式提出来。
     
      
乌日图:这个问题不是说我们搞保险的人讲的。在这次3月份政府工作报告中,其中讲到医疗保险这部分,原卫生部长高强同志说医改三年圆满完成任务这句话不对,医保核心任务是公立医院,医院改革根本没有破题,怎么叫做圆满完成任务,高部长说的。真正医改最重要的核心公立医院改革,三年过来现在有没有破题?我觉得破题不能讲。这个概念混淆了,造成很多领导同志的脑子里医保就是医改,医改肯定是卫生部门管的,就很容易导致这个问题。
      
第三,我觉得和劳动部门的工作有很大的问题。什么问题?我们现在医疗保险,它本来是一种通过保险体制起到对医疗风险补偿的方法,现在是福利性越来越强,保障保险水平越来越高。在一些地方调研,竟然有些地方报销比例达到95%,更可怕我们的领导还不断地提高医疗保险报销比例。什么叫报销?公费医疗讲报销。我们过去的公费医疗制度并不是完全的免费医疗,那个时候报销在80%,它没有现在的医疗服务这么宽?当然因为不同经济发展水平、医疗服务水平不同造成的。现在很多地方的医疗保险福利性特点越来越浓,政府过多把保险制度向福利制度发展。
    
      
王东进:我要为他们说句公道话,这也不是他们情愿的,是上面压下来的。
    
       
乌日图:我就在一个地方讲,如果你们要么干的话,我倒觉得卫生部说的对,真不需要国家花这么多人养你们这么多人。全国多少医疗保险中心,那何必呢?那就80%90%的报销,那样干脆都撤掉,回到过去的公费医疗多省事,国家节约多少的管理成本?实际上现在制度本来是保险制度,但是我们逐步在向福利性的公费医疗制度或者回到我们过去的公费医疗,一些地方有这样的苗头。照这样发展下去,保险基石迟早一天是要被破坏的,最后走不下去。如果今后城乡报销达到8090%的话,第三方支付机构真的没有必要存在了,到底他浪费的多,还是我们国家养了这么多人的成本多呢,这就要算帐了。看世界各国医疗保险发展经验,即使是商业保险,美国HMO,有管理的医疗,它还是在第三方支付这一块去做文章。
       
如何对医疗服务的成本支出监督更加有效,它巩固发展和保险的机制,我们走的路是逆向的,向着免费医疗,过去公费医疗或者说向一些发达国家福利医疗制度在发展。
    
       
王东进:这种福利性的倾向确确实实,我们也在关注改善民生,那次发表了很好的意见,社科院都走不出去,这个问题早就发现了,在异化保险向福利化发展,现在都是福利化方向,现在只讲责任不讲义务。

       乌日图:这个现象不光在医疗,整个社会保险,养老更明显。如果说从现在的企业退休人员和机关事业退休人员的养老待遇水平差距太大去调整是可以的,但是这种违反保险原则的。根本不是通过保险收支基金测算出来的,也不是根据物价水平,职工收入的增长来去测算保险,完全是行政决策。行政领导为了迎合民众的需求,今年涨200,明年再涨200,你200怎么测算出来的?根本不考虑基金收支平衡,整个在社会保险上都有这种现象。现在的保险真应该把保险最核心的制度要向领导有关部门交代,要讲清楚。主管部门要发出声音来,现在换作没声音,也许我不在这儿,我几次看到的不是我们社保部门在说话,自己的业务,人家在想。是不是我们自己对自己的这种制度模式发生怀疑了?大概不是吧。我想来想去出现这样的问题,大概三个原因。总体上,不管现在怎么争论也好?我认为应该顺应制度发展需要,大概不会出现你说的飞出黑天鹅,但是真的不好说。往往不是问题的问题,反而成为问题了。
      
郑老师安排这样一次会议,希望它起到一些作用,把专家一些意见反馈到有关部门。这件事情是3月份在全国人大代表大会上通过国务院机构改革方案,大会期间很多代表这个意见早就有,两会代表议案早就有。而且有时间期限,三个月期限,6月份完成,大家都应该很期待。如果国务院这一块提出准确时间,应该说在中央层面是有想法的,现在出现一些杂音,我们用正面的声音,正能量呼吁一下,避免现在担忧的问题出现。谢谢!

       王东进:我补充一下,现在要进行社会保险的启蒙教育,不是说什么呢?根本不懂,有些人故意混淆,老说提高培训这个培训那个,首先你决策层该培训了。

       主持人:刚才乌老师提到三点:管理体制应该为制度模式服务,再就是分析医保和医改的区别,还有一个不好的倾向是福利性质的倾向,再次感谢乌主任,下面请郑功成老师讲讲您的八条。

       郑功成:这个问题的讨论不是一个部门利益之争的问题,是我们改革政务之争,两会期间把三险合一,我们非常高兴,我们多年呼吁这个事情,那是一个非常正确的事情体现。两会之后,我们有关的领导,部领导,我也发去短信,我觉得兹事甚大。
       
我们改革开放30多年有深刻的教训,最深刻的教训1984年养老保险业的增长,你一次搞我们几百万的企业老人没有养老金了,把制度都搞乱了。当年人保公司建立社保里面,结果自己没有落到任何好处,这是我们养老改革大的缺失,这是我们异常深刻的教训。现在做出不太理性的决策,医疗保险又可能是一次折返。
       
讲到管理体制的改革,深化大部制改革和体制改革,理顺医疗保险管理体制,是不是我们必须考虑三大背景:
       
一是我们工业化,城镇化进程不可逆转,我们不是让市民向农民看齐,让农民向市民看齐,整个保险制度安排应该跟城镇化,工业化进程发展相吻合。
       
二是我们社会保障制度,尤其是医疗保险制度的三次整合,社会保险制度前面优化它的制度安排,作为整体优化制度安排不可逆转。
      
三是大部制改革不可逆转,但是大部制改革不可逆转的目的是什么?是要提高行政效率,是要减少部门纷争,是要确保我们的法制得到正确的贯彻和实施,这是大部制改革根本目的。
      
三大背景下讨论我们医疗保险管理体制的改革,不能偏离这三大背景。
       
我想讲的第一层含义,我觉得不是一个部门利益之争,是我们医疗保险改革将来如何更理性的判断的。刚才乌主任讲没有那个可能,我们希望有这个可能,是正常理性的决策,这样我们医疗保险改革下一步才有希望,医疗改革的成功能促进整个医保的成功,希望它扮演是一个推动的角色,这是一方面要讲的。
      
第二,我的观点很鲜明,谁都知道,我一直主张人社部门应该管理整个社会保险制度,并且要启动权威权力,启动权力另一面就是做好行政问责。你说多个部门介入,也影响我们行政问责,你的行政改革要有利于行政问责,要有利于制度的优化。
      
我一贯的讲人社部门和社会保险制度,管理制度是法律的权力不容分割,制定社会保险法过程中我们有讨论,有分歧,但是制度是不能分割的。这里面有些什么理由?现在又拿出来说,现在都不好意思,本来是一个制度,一个部门主管有利于行政问责,现在又冒一个问题,我们的医疗保险,是社会保险制度,我们整个社会保障的体系框架,形成了社会保险行为具体制度安排。这里面非常重要的特点,就是权利义务相结合,就是责任分担。权利义务相结合,责任分担的制度安排,它当然不是政府一家的事情。在保险界制度安排,用专门一个机构来管理,跟公共卫生事业还是不一样的。我们制度模式决定了我们管理体制,在制度模式又要改变管理体制。我们建了中国福利国家社会,那也是可以的。到那个时候去,现在相当好的时机点,我们坚定不移走保险型的道路。刚才谈的免费医疗,我近些年到一些地方搞调查,我开玩笑,这已经是违法的。社会保险法规定的是医疗保险个人享受必须要承担缴费义务,你现在承担不起缴费义务,政府帮你交缴费的钱,但并不是免费医保,有一天低保帽子拿掉你也是要缴费的,现在只是临时性帮你代缴,你还得承担权利义务。

       乌日图:当时我们开会的时候,南斯拉夫使馆被炸,我们中国大使使馆人员去世了,政府发文作为烈士,他的家属和他的父母是农村的,政府决定他们可享受本市的基本医疗保险待遇,你政府出钱,我们是保险,政府拿人家保险人的钱。最近又说刘翔,上海市又说了决定给他终身享受医疗保险,这就是政府把医疗保险的钱当成政府的钱来用。


      
郑功成:一个省级领导者给我讲这个事,我说你已经违法了,你可以代给他缴,但并不是免除他的义务。
       
第二点,我们社会保险制面临整体优化的问题,把某一个单项制度拿出来,在整个社会保险的制度优化不利,把社会保险制度看成一个整体,这是不能分割的,不能养老,工伤调整医保部门又是另外的部门,凡是一个制度,两个部门管理的,效果都是不良的。当年王部长在劳动保障部也好,什么也好,当年发改委起了很重要的作用。当年四部委发文件,体改委、卫生部、劳动部、财政部四部委发文件要推动改革。怎么问责?所以我们有很多改革不到位,跟部门建议有关系,你现在没有办法问责,没有建立问责的制度,整个社会保障制度是整体优化,不是分割优化。

       王东进:不能就医保说医保,要说社会保障,社会保障是一个理性基金,你完成一个体系,又把那一块分开,这是整个体系。

       郑功成:这是社会保险体系。第三点是工伤保险,生育保险,乃至我们正在建立各种保险,他们应该实现资源有机整合,提高它的效率,否则这几个社会保险的项目就纠缠不清了。两个部门考虑的话,会有无穷的后患。
       
第四点,我想我们的改革,我们人社部门跟医院没有职责利益关系,这是非常重要的。所以它能够代表医疗保险需求方与医疗服务更改方进行平等协商,有效监督条件下维护参保人的权益,推动服务质量的改善。这一点现在还没有充分发挥出来,现在没有充分发挥出来,不等于将来不能充分发挥出来。你要给它提供条件,创造环境就能够充分发挥出来了。比如说你限制他失业保险不能用这部分钱,它的功能就不能发挥出来,医疗保险也是这样。应该是以医保来推动整个医改的事业,但是医保要推动整个医改的事业前提条件,就是我讲的必须是统一的整体,必须要完成赋权。
      
第五点,我们还要看到它的历史的经验,这几十年来,我们看到的是社会保险部门在医疗保险的监管应该是比较成熟的,比较健全的。最近几年大家谈到一些非理性的声音,我注意了一下,我后来把这些讨论点提到,什么免费医疗,什么我们保险工资办社会医疗保险,什么先看病,后付费,几种提法都不是社会保险部门提的,都是来自卫生部门,我们看起来哪一个部门制度更加理性,更加省事。这就是多年的监管的经验的考虑,它能够更加成熟,人社部门管理应该是水到渠成的事情。
       
第六点,2002年,中央启动医疗改革的时候情况大不相同,你讲的事情,我们劳动部不太积极,我也听到了审计署的同志也跟我讲,当年这个部很消极,当年不管什么原因,现在把这个制度搞坏了。今天来讲,卫生部门有合作医疗方案,但是他医疗同时用。

乌日图:卫生部用了很短时间搞新农合,你们这些年搞了这么多年才成立这个水平,我们新农合搞的这么快,他现在要拱手让出来肯定也是……过去是批评卫生部叫做城市老年卫生部,后来把这句话拿过来批评劳动部。

       郑功成:这不是部门利益,要对制度负责,它不是部门利益的问题,该征集的时候要征集,还有改革要减少振荡,到底往哪边震荡大一些,刚才往政府部门,天津、广东、成都等个省市城乡统筹效果是好的。如果再有大的变化,可能是要影响到我们这个制度。
      
还有卫生部门,还有一个问题,存在一个父子关系,我一直讲由于公立医院改革脱离的医疗改革,卫生部门职能是公共卫生事业和公立医院的改革,就像现在谈异地医保。提到审计统筹,我们医保问题就解决了,为什么一个省没有好的资源,医疗资源怎么布局的?这是我们卫生部门的责任。所以说在卫生部门来讲,我总感觉到它的责任重大,他的任务异常繁重,公共卫生事业构成前面了机制,公立医院构成了我们医改是目前难点问题,一个核心环节,能够把两大改革能推进,就已经了不起了。
      
关键现在付费不是财政的,是劳资双方的,我拿别人付的钱付给我管的医院,这样更没有动力推动医疗体制改革。因为你公立大学跟教育部门是一个父子关系,私立大学不能发展起来,公共资源都放到公立医院,公立学校,所以私立发展不起来,所以公立医院发展跟我们发展相悖的。
      
卫生部门来讲,我们是保险型的制度安排,不是公款福利性制度安排,这不适合。卫生部门跟公立医院利益链条没有办法切断,很难赢得信任,包括医疗事故的鉴定,现在医患之间的矛盾在激化,医疗事故鉴定机构与此有关系,这也给我们提供了一个验证。
      
总得讲起来,我觉得卫生部门和人社部门应该进一步明确分工,人社部门跟整个医疗保险在一起,要赋予他更完整的权利,才能进行问责。卫生部门承担公共医院改革职责,还有流通等改革职责,各负其责,才能实现三改同步,才能相互制约的情况下推动改革。有一个部门统一管理是正确的,要避免因管理体制改革的失当,将这一制度煮成一个夹生饭,现在制度经不起折腾,应该是理性判断,理性选择,我就讲这几条。

       主持人:谢谢郑老师,郑老师讲的内容点很多,讲到新农合改革的背景,还提到社保问题和卫生部门职责划分,以及监管,重要的是行政问责机制。下面有请学者仇老师!

       仇雨临:大家早上好!
      
我感觉现在受到挑战或者挑衅,这样一种感觉,把这些事情放在这儿,还要讨论,还有争论这个事情,我们要面对这个环境。我本人的观点非常鲜明的,肯定跟三位前面谈到的一样的,这是不容争议的事情,肯定是我们人社部天然的职责。这个问题怎么去思考或者怎么去讨论这个事呢?我觉得还是应该遵循一些基础吧,就是共识或者是一些基本的规则。我们双方来看这个事情,你不能够各持一词,找自己的点说。所谓的基础、共识、规则,我考虑还是有这么几点,其实前面三位都提到了:
       
第一,合法性的问题,到底管理体制是卫生部,还是人社部,实际上我们必须得尊重法律,宪法和国家的法律,这是我们讨论这个问题的基本前提。现在看我们社会保险法,社会保险法已经说得很明确了,刚才部长已经说了,我就不再重复了。从合法性来说,就毋庸置疑了,新农合,我们三险,当然应该是有我们人社部来管理的。
       
第二,要遵循规律性,我们说社会保险,社会保险要遵循社会保险自身的发展规律和它的一些机理,大家都知道社会保险三方的关系,医保患三方的关系,实际上医疗保险,我们作为患者的代表,向医疗服务方购买服务,同时对医疗服务方的行为进行监管,这是毋庸置疑的。我们中国郑秉文老师开头谈到,我们的医疗保障的模式选择医疗保险。医疗保险,就要遵循这样一种发展的规律,它的内在的规律,所以从这个规律性来讲或者说从它的机理上来说,实际上应该是担当这样一种职责,来代表患者的利益,来服务于患者,同时对医院,对医院的服务和它的行为进行监管,所以我们需要做这件事情。而医疗保险实际上是负责筹资,负责基金的管理,还有参保人行为的管理,以及待遇的支付。医疗服务方,实际上只是要提供我们政策以内的医疗服务,确保医疗服务的质量,这样一种分工是我们医疗保险所要求的。如果我们不否认中国城乡居民的,包括职工的医保选择这样一种模式的话,我们就要承认我们这样一种格局,这是不值得讨论的。
       
第三,应该遵循历史性,刚才王部长也说了很多了,我们实际上历史怎么过来的?他刚才阐述,建国初期,计划经济时期怎么做的?然后做得不成功,我们又进行了医改,医改之后又取得很大成效,从职工医保到居民医保,历史这么过来的?我们现在等于翻老帐有没有必要?而且历史这样发展过来的话,证明我们现在的路径是正确的,是合理的,还有没有必要说要复辟或者要什么?我觉得这就不大尊重历史了,所以历史发展的客观规律,我们应该考虑的视角。
      
再接下来,我觉得一个基础共识要讨论的是现实性的问题,我觉得现实性应该从两个角度来考虑:
      
第一,我们医疗保险这么多年改革以后,1998年之后的改革,我们现在取得的一些成效大家也是有目共睹的。比如说整个社会保险现在已经五险合一了,这是趋势。另外我们在制度建设上,基本上比较定型了,我们已经实现全民医保了。我们在经办能力建设方面,这些年成绩也是比较突出的,我们在信息化系统的建设,比如说金保工程,比如说我们参保管理等等,这一系列的,我们也是政府投入了很多,但是建设的成效也是比较明显的。所以我们已经有了很好的基础,如果我们把新农合业务拿过来的话,我觉得水到渠成,不用很多的管理成本。而且我们之前的业务线,这些规则、程序、制度建设、信息化系统的建设都已经比较成熟了,我觉得比较顺,这样管下来。
      
第二,从现实性的角度来看,从实践的效果,我们各地已经有很多的城乡统筹了,医疗保险实践的效果,我个人在2009年到2010年期间做过一些调查。比如说江苏太仓、四川成都、东莞等一些地方的调查。比如说广东东莞,他是比较先进的了,他就把三个居民的,城乡居民,还有职工的医保全都归到社保部门来管,所以我们已经有了这样好的案例了,管的很好,它是三险,因为当地的条件比较好,所以它的试点一步到位,他没有先把农村的和城市居民的先合,然后再合城镇职工,它是一下三个都到一起,好像20082009年合了,这么多年运行下来,好像是一个示范效果,人社部门来做,三个合在一起,运行还是不错的,很好的。其他地方就是城乡整合的以后,由人社部门来管,而且这是人家自发选择,当地政府承认的,他是市长,然后卫生局长,财政局等等在一起商量的结果,也是符合我们城市化和我们城乡一体化发展规律了,我觉得也是符合了我们整个社会发展的规律。至少我所调查地区的情况,都是归到的人社部门,运行也是比较好。我觉得现实方面给了我们答案,至少可以参考的,我们应该承认这个现实。
      
我还谈到一点,我们的医改,医改不能说是一个基础共识了,就是另外一个题目。我们都知道医改进入了深水区了。进入深水区,要改的是什么?其实不是我们医保,我们医保第一阶段改的五项任务,第一项就是医保了,医保完成的是最出色的,打分的话,医保就打一百分,其他还是要减分的,特别是医疗卫生管理体制的改革个公立医院的改革,现在大家都说没有什么太大的起色,甚至有人说还没有开始。我了解的,如果在这样一个大前提下都不确定的时候,比如说公立医院的改革,以及管办不分的问题。医院、卫生部既是裁判员又是教练员,又是运动员。我们这五项重点任务,它是有分工的,我们社保有一项,剩下基本上都是卫生部门的,大部分。我们改革还要深化,还要继续下去。我觉得卫生部门,他要考虑,他要做什么,当期或者未来一段时期他要做什么。这件事情他还没有做完,还没有做好,等于打破了我们现有稳定格局,把我们社保这些东西拿走,我觉得这有点说不过去,不通情理或者不合逻辑,我觉得你先把本职工作做好了,而且这个本职工作方案是我们新医改方案定下来了,大家都要去履行的,先把这个做好了,再说。不能说自己本职没做好,再说这一块。整个的医疗卫生管理体制没有理顺情况下,增加这么一个职能,它的结果会是什么呢?所以,这个本身就不确定。如果一定把这个给你,你一定把你的医疗管理体制理顺了,这不是当下的话题,或者不是当下紧迫要做的任务,这有点本末倒置了,自己先做什么,要紧的把它做顺了再做。
      
我提出一个反思,上次医疗保险杂志开会的时候,也是谈到这个问题。什么事呢?刚才王部长说到传播学的问题,我觉得这是我们要考虑的。因为最近H7N9这个事出来以后,我觉得卫生部那边都说病人医疗费用纳入医保报销,我觉得这个话该他说的吗?这应该谁来说呢?
   

       仇雨临:谢谢!

       主持人:谢谢仇老师,仇老师讲的合法性、规律性、现实性、历史性都对我们有很多启发。
      
下面请朱老师做演讲。

       朱俊生:谢谢!首先谢谢这边的邀请,让我有机会来学习,刚才听了几位前辈的演讲,我想说的看法,这个讨论很有意义的。我们一直有讨论,特别是社保法在讨论之前就有很多争议了,大家都提到社保法解决这个问题,我不太完全这么认为。社保法第四条是这么说的,社会保险是没有问题的,但是社保法第24条又列了一个口,这个问题悬而未决。
      
我上次也参加的中编办第二次征求意见,我参加了,我当时很触动。因为这个东西一旦定了以后,不管新的管理部门的问题,至少涉及三个问题,政策改革、经办、监管,这是非常大的问题。那次会上让我触动的是什么?让我感到部门利益之争问题比较严重,卫生部给他的报告,国际上70%的经办由卫生部门管的。

       乌日图:网上说的卫生部门全球170个国家84%是由卫生部门管的。劳动部门几乎提供了完全相反的证据,中编办只能另选一个部门重新调查。

       朱俊生:当时中编办主任说的,李斌部长给了你说的结论,社保部门给的另外一个结论,他说我怎么办?我只能找外交部核实。

       乌日图:关键看哪个国家什么制度模式,要说这一点。哪个国家多就是正确的,哪个国家少就是不正确的吗?应该把这个声音说出去。

       朱俊生:我们怎么看这个对象?第一,我们讨论这个事情出发点在哪儿?想达成什么目标?第二,如果卫生部门做,他有他的理由,我们怎么审视这个理由,问题是我们有没有问题,我们做这个事需不需要前提,也需要审视。我们根据已有的格局讨论这个是行政部门,那个是行政部门,这个行政部门就是最优的吗?未来发展是什么?也需要我们审视。
      
一、目标与依据
      
我们第一要控制费用,同时医疗服务质量也不错,我们医保和社保部门都在讲我更有利控制费用和提高质量。我们根据什么得出结论,一是激励机制,二是权力制衡,讲问责权力就是制衡。
       
二、卫生部门
       
我们有待回答这样几个问题,他说他有技术的优势,他讲四位一体,我来做可以把几个体系整合,我觉得某种程度上是有道理的,我们反思的是什么?角色的冲突。我划了一个图,基本上把新农合相关者划在这儿,如果这么做的话,肯定是角色的冲突。
      
国际比较是有意义的,问题是简单国际比较可能忽略一个事实。我读乌老师讲医疗保险国际比较的书的时候,谈到国外很多卫生部管,他的管理模式有问题,他的卫生部不是我的卫生部,他们的卫生部和医院没有形成隶属关系,可以发挥卫生行政部门的优势,但是回到国内,我们是有角色冲突,那个优势是理论上的优势,如果这点不解决,理论上优势是不能落地的,而且隐含了道德风险更加严重。
      
所以卫生部管可不可以?刚才乌主任谈到制度模式决定管理体制,我看您的书也有反例,但是前提就是我讲的不像我们这样形成隶属关系,这个利益是分的很清的,卫生部管可不可以?可以,但是要有前提,管办分离,公立医疗机构法人化、民营化,脱离行政隶属管卫生行政部门从主管者或者主办者转型成为监管者。
       
三、社保部门
      
有没有问题呢?卫生部门有职责,难以很好地适应专业性与垄断性特点,我们回应地方在哪儿?我们基本上全民医保,我可以选一个区域性垄断,我的病人可以跟医院来谈,这样的谈判力。从全球趋势来看,控制医疗费用更多供方控制更合适。其实我们看到世界卫生组织讲一个观点,战略性购买服务是提高卫生系统绩效机制。但是问题是我们没问题吗?有,你说是购买者服务,第三方付费,但是你购买者角色的作用发挥得怎么样?我觉得存在制度性错位,我们更多保障性作用发挥了,但是我们购买服务发挥作用比较有限,比如谈判力不强,无法约束,我们自身好多地方统筹能力很低,风险集合层次太低,制度分割造成不同甚至相互冲突的激励机制。如果我们来做,我也觉得也有很多挑战,也有很多条件去完备,包括支付方式改革,购买者作用发挥。我想我们现在各个地方都在探索,没有最优的机制,只能把各种政策措施组合起来来做。
       
四、付款人:从垄断到竞争
      
不管哪个部门都是一个行政部门,是一个权力机构,可能是此岸,不是我们想要的彼岸,我们现在一个付款人,付款人概念,我是医保机构即便我来做,我是一个付款人,有没有可能从一个付款人变成多个付款人呢?从垄断性变成竞争性付款人。我谈三个方面理论基础,在理论基础之下探讨实现基础的:
       1
、即便作为公共产品,政府可以来做,统治性职能和服务性职能,我们医保这一块是哪一块是服务型职能,不以政府暴力为后盾,这两种职能可以分离的,如果涉及到融资、规划、生产、分配,有的地方是不需要行使统治性职能,大部分是服务,服务职能可以开放的。比如说一个医保,它的融资、规划、生产,它完全可以有很多分离的形态,它并天然局限在权力范围之内,这是职能分离。
       2
、公共产品供给临时性原则,刚开始你在做,某一个特定时期,只有政府有能力做,我们没有理由禁止其他的机构,私营机构,非盈利机构,公民社会组织做这样一些事情,这是临时性的。
       3
、永远处于市场检验中的政府公共品提供职能,随着技术的改变,组织改变,制度的改变,人民偏好的改变,有些东西可以为市场提供的,可能部分给市场提供或者完全市场解决,我们必须处于永恒市场检验当中。
      
基于这样的理论基础上,不管谁来做,都可以认为未来可以从垄断走向竞争的,因为个人有自主权的诉求,竞争会有更有效率,公共产品提供的生产是可以分离的,提供是融资的概念,生产是什么?谁有效率谁生产,理论上讲是开放,放开的。我想说的是垄断性公共保险组织,未来还有各种各样其他的选择,这样可能会改变我们现在集权的管理模式。郑功成教授2003年中国人民大学学报上谈到官设、官管、官办、官督,现在还脱离不了这个框架。
      
如果放在卫生部门是这样一个格局,我们未来想说,我们选择A或者C,这个保险组织不一定是单一的,不一定是公共垄断性的,也许可以放得很开。郑秉文教授在《中国社会科学》发了一篇文章,其中谈到医疗的时候谈到国外的趋势是混合供给,公共提供,私人生产,提供与生产经济学上是可以分离的,一是筹资,二是具体技术的生产,我想这样会更好一点。我们新医改方案提出这些东西,在我的理解,别人不知道怎么解读,从我的理论角度理解,它的医改方案试图提供与生产分离,我们政府主要现在从一个生产者逐渐向提供者转变,这是我的个人的理解。
      
结论,中国的改革必须要靠理念重新战胜利益,两个不同的部门,两个“70%”就很惊讶,大家可以争自己的利益,没有问题,但是没有真理可言吗?我们都是读书人,我觉得理念战胜利益,什么理念?第一,我们要限制权力;第二,权力要有制衡的;第三,权力要知止,权力是有边界,这个边界是由外部划定的。
      
我不是不相信公权力,也不是妖魔化公权力,我试图还原一个真实的公权力,公权力都有最大原始利益动机的,这是第一点。第二点,公权力都怀有为自身利益而滥用的动力。再次感谢郑老师给我提供这个机会,谢谢大家!

       主持人:谢谢朱老师,很精彩,思路非常清楚。我们下面还有六位发言人,由请来自重庆市社保局的胡主任,请他介绍重庆市的经验。

       胡京:尊敬王部长,乌主任,各位专家教授我从两方面讲。
      
第一,重庆幅员面积是8.24万平方公里,2007年户籍人口是3329万,应该说属于欠发达地区,也处于欠发达阶段。在我们医疗保险城乡统筹审计统筹的阶段,我们医保业面临着城乡制度的不一致,新农合和城乡居民医保制度并存,区县间政策不统一,缴费办法都差异比较大的情况,而且跨区县不能实现实时结算,统筹层次低,都是县级统筹,基金抗风险能力比较弱等等问题。2007年加强推进医疗保险城乡统筹和审计统筹,目前2012年底全市城乡医保参保人数3219万,参保比例达到96%,我们具体的做法有以下几个方面:
       1
、城乡统筹,2007年国家下发城镇居民医疗保险的时候,我们重庆把城镇居民医保所建立一个平台,两个标准,城乡统筹资源共享的城乡医保。当时鉴于体制管理的时候分开管了,城乡居民医保由人社部门管,新农合由卫生部门管。管理过程中,2007年运行两年过程中,实践过程中问题很多,我不讲了,大家都知道,管理不一样,面临矛盾也不一样。所以2009年市委市政府下决心,将新农合和城乡居民医保进行整合,统一划归给人社管理体制。这为我们后面开展了制度的整合和衔接,审计的推进都奠定了基础,在推进一个过程中,在体制没有理顺情况下,谁想做都不行。
       2
、推进省级统筹,有了城乡统筹,所以对审计统筹的推进,也奠定了基础。2011年市政府下发了职工医保和居民医保审计统筹办法,在20125月份和12月份分别实现了职工医保和城乡居民医保审计统筹的工作。但是职工医保,我们做的统筹组织,因为职工医保很成熟,做起来比较容易,而城乡居民医保,这里面很复杂,所以我们当时搞的是,我们当时搞的是调剂性制度。为什么很复杂?新农合整合过来以后?机构之间有两个机构的系统也不一致的,这个做起来非常难。但是我们推进审计统筹这个情况,我们推进了以后,系统整合是最大的,最难的。
       
具体做的几个方式管理档次升级,简单汇报一下:
       1
、省级统筹并不是说把责任都集中到市里面,建立市区两级统筹机制,纳入区县政府的考核,超收部分分成,节支部分分摊,区县和审计机构分摊。
       2
、完善监管服务体系,有了城乡统筹和省级统筹,监管上我们做到了按照宽进严管,建立七个部门严格监管机制,加强对医疗机构的监管,提高我们的医疗管理服务水平,同时争取财政对订单服务机构进行现场监督。
       3
、实施总额控制符合支付制度,分别是职工医保15万以上,居民医保15万以上,是实行总额控制付费的方式,通过设置基金的实际报销比例,次均费用等8个指标进行费用的控制,这是量化计算的。而程序上采取了两上两下,通过跟医疗机构协商报一个一上一下,二上二下,总的确定以后,按月结算,年终清算,对完成考核指标和全年实际费用小于预算额的结余余额还鼓励指标结合使用,对完成考核指标结余余额不结转,超支部分也不予支付,但是对超支部分,合理的部分,我们人次的增加,应该要给到我们设计的。
       4
、统一就医管理和信息管理,这非常关键,在我们经办过程中,不统一信息系统和管理,搞起来很费人的。我们职工医保和居民医保,全市统一以后,就医管理办法是统一的,目录也是统一的。另外对不同医疗机构实行差额化报销比例,新农合原来实现的,职工医保一直没有,所以我们职工医保也在调整,向基层医疗机构就医提高比例,做一个配额。城乡居民医保和城乡居民养老,我们建成一个系统,对于老百姓来说很麻烦,就是一回事,原来分割的时候,没办法做到。现在人社部门统一管理以后,我们通过建立统一的系统,共享数据共享。3192万人,通过社保划拨不能提供,但是我能够通过系统查到每一个人情况。我们信息统一以后,全市8000多家定点机构,5000多家定点药店,一万多家综合卫生室,现在一万多家综合卫生室已经有50%已经联网了,在8000多家定点机构和5000多家卫生室可以实施刷卡联网结算。原来像远郊的巫山到重庆看病,要跑回去报销,我们现在实时可以实现,对老百姓带来很大的方便。我们现在带社保卡发放达到1300多万条张,去年预计能达到2万多张,大家可能问,卡没发完怎么实现呢?我们在社保卡没有发放之前,我们可以通过身份证认证实现无卡结算。
       
重庆医保城乡统筹省级统筹全面实施以后,我们参保政策、待遇标准、信息管理、基金管理、审计机、就医管理、经办流程等7个方面全市统一不存在差异化的问题群众看病就医就更方便快捷,保障水平总体上得到提高,医保基金抗风险能力明显增强。也为我们下一步加强基金的监管,健全管理体制,提升经办管理服务水平,尤其是医疗费用的控制。原来如果县级来管理的话,它没法划分医疗保险经办机构的控制医疗费用,按照医改十二五规划,我当时在看有两句话,发挥医疗机构和医疗保险经办机构,控制医疗非过快增长的基础作用。如果按照一个县级来发挥不行,审计统筹也在做,我们通过建立谈判机制,我们下面想对药价和药品价格和增加器械做一个集中的谈判,好像上海把招投标在做了。简单把我们重庆的做法情况给各位领导做一个汇报。
       
就今天的主题谈几点体会:
       
第一,整合是大家的共识,也写入十八大整合城乡居民医保,三架马车要整合,大家没有异议,就是怎么整合的问题?国家法律有规定,社保法很明确;
       
第二,基金管理不能既当运动员又当裁判员,如果我们引入的体制是直接提供服务,原来卫生部搞新农合的时候,如果搞基层医疗,免费医疗。那我估计也不能整合了。但是它选择的是保险机制运行的话,他应该在制度模式上,体制要适应模式。就像乌主任讲的,这样才能实现整个管理,不能既当运动员又当裁判员,这是朱教授讲的,此卫生部非彼此卫生部。为什么要改革,原来看病难,看病贵,改的原因大家也是有目共识的。
       
第三,社保征缴统一管理,国家不可能把新农合继续卫生部管,十八大定了要整合,正好就是职工医保、居民医保和新农合能够交给卫生部管的话,就存在隔离的问题,如果国家社会保险不是筹资模式,是按照税的方式,那个谁搞问题不大。因为我们现在征缴筹资模式,要把钱收来,然后再去花。花的过程中,现在医保包括医疗保险、医疗机构说你为什么搞组合,我说国家就这么多钱,要办这么多事。因为我的感觉医疗保险支出是最难控制的,这是世界难题。你要给医生多少钱,他都给你花出去。
       
我举了一个很不正常的例子,我们职工医保和居民医保同一个医疗机构,平均的费用差一半。医院院长跟我说了,医生看是居民,我用药少开一点,他是职工,尤其看到公务员他给你开更多。我们整合一条线以后,医生看不到是职工还是居民,结算的时候就自动算了。如果一旦把那个量出来,医生给你开的药绝对不一样的,看感冒,只要5元的,他就可以了。
       
第四,整合并有效使用社保管理资源归为社保部门统一管理的问题。我们把居民养老进行整合,系统也是建设的问题。我们现在也在探讨全民社保登记,职工我要参加城镇的五险,我从居民要参加医疗和养老,现在也存在这个问题,医疗和养老分开的,下一步整合的问题。我们也在做实践过程中在做工伤、生育保险医疗费用,一条线对接,但是还没有做成。能做的原因,就是我们统一这一块。
       
第四,我觉得实践证明,人社部门管理是有成效的,刚才说的广东、宁夏、天津,我以为县里面从来没有卫生管的,真正职工医保,在卫生管得可能没有一家。你既然要整合,前提要整合,现在新农合划给人社部门管得多,职工医保是没有,职工医保应该是卫生部一直没有管过。我觉得整体来说,从管理体制诊断性较小的话,划给人社部门,如果真的划给卫生部门,我们一下子不知道怎么拆分。我就简单发个言。谢谢!

       主持人:谢谢胡主任,下面先请阎总发言。

       阎陆军:今天来参加这个座谈会,感觉收获挺大的。我认为是信息量很充分,而且有幸听了两位部长,在业内两位专家比较系统化的对这个事情做了多维度的解析。我谈点个人的体会,我觉得对这个问题的讨论,我认为是极具政治意义,也极具社会意义,我认为是需要讨论明白,讨论清楚的。虽然看似是一个小的方向,小的局部的问题。其实我认为这是一个中国社会保障体系选项相关问题。
      
中国社会保障体系,我们大家或多或少都有这样一种认知,我们都知道过去制度支离破碎或者碎片化,其实已经和中国目前的发展现状已有诸多不适应的部分。其实现在这种改革调整,都是应该朝着符合未来发展方向的,并且和中国国情相吻合的步骤上去改革才对。这种三制合一的,包括我们的国家层面上对此都做了肯定。我认为这显然是进步,也符合我们未来的社会保障体系或者叫系统化改革也好或者叫完善也好,我觉得这都是符合这样一个方向的,无疑是正确的。
      
近些年围绕社会保障的问题,社会上的热议很多。但是我觉得这些社会上的一些热议,在某些地方的讨论,甚至是给大家在做负方向的引导,而且有些讨论确实也不是一种叫为系统化的。甚至得出的一些结论,可能对民意的导向未必很好。当然这个原因造成确确实实和我们有话语权的这些主题有关系。比如说最早证监会提出来社保基金入市,包括我们卫生部谈医保的问题,还有我们诸如一些协会的组织,包括老龄委谈养老保障不能由政府全部负担等等一系列的,或者是出于部门利益的,或者是出于政府关照民意的。比如说历次调整社保基数什么的,我认为具有一定的盲目性。我们其实讨论这个问题出发点,还有怎么样遵从这个技术的科学性。
      
我们乌主任那句话另外一个角度,其实是你选择一个什么样的管理体制而决定了你那个制度方向,也不是说这个体制为这个服务。可能你选择一个什么体制,这是一个大方向,必须得是正确的,符合中国国情的。也就是说政府和市场交互作用,同时要遵从现代科学的管理制度。起码现在的制度逻辑,在这样一种筹集、管理医保资金,同时没有充分考虑怎么组织好这样医疗资源,为社会提供这样的服务,怎么样做好这种服务的分级管理。同时,还有一个客观的东西,怎么样共同来平衡共同政策。因为你把社保所有的东西对这个不同的层级的保险,作为一种规整,你不同时执行,你的公共政策不统一发布的时候,你没有统一科学的设计,最终你的社会的资源不会得到充分的引领。另外,定位基本这样的问题,很浅显的科学问题,我觉得现在也有很多盲目性在里面。我们盲目提高水平,你把基本保障提高水平,意味着你在追求一个福利国家的发展方向,而中国你完全走不了这条道路。我觉得今天讨论这个问题,我认为完全是有必要的,而且在这样一个背景下,大家把一些问题辩论清楚,对整个社会保障制度统筹设计是一个很好的方向。特别是对于这样基本的医疗保险的定位,这样一个问题,我认为还有一个延伸。包括我们基本保障层面或者基本保险层面,我认为核心的风险集聚的这几个方面,未来都应该做统和管理。比如说养老问题,比如说基本医疗问题,比如说失独失能的问题,他们之间有一个互为替代的问题,如果你只解决了养老基本保障问题,如果医疗风险和失能失独的风险没有得到长期的规划和平衡的话,最后你基本保障水准依然违法确保。其实现在的设计基点,我们要提前考虑好的问题,都有统和一个部门对这件事情做出规范,也可以建立一种较为第三方的管理,借助第三方或者NGO组织或者社会保障委员会都可以。但是显然未来这三个模块的平衡是对中国未来的保障是最关键的部分,他是风险最集聚的部分,如果这三块,得不到平衡、统和的设计,最终的效果会大打折扣。如果你设想光给他做一个养老问题,养老基本保障,前段看到一个报道说医疗这部分占收入的52%,特别是中国计划生育当时导致失独的问题会很大。
      
我们讨论这个问题很有意义的,我们感到学到不少。我们作为实操部门,会配合政府和机构做社会保障做出该做的事情。

       主持人:下面请莫总介绍上海的经验。

       莫红琴:非常荣幸也很高兴能够接受郑教授的邀请参加这次座谈会和这么多知名专家学一起探讨这个话题。我作为基层市场主体一员和自己作为一个参保人员,在日常的感觉,包括平时跟人保部门接触和卫生部门沟通过程当中的感受,谈谈我对这个话题的想法。
      
在整合以后,职能到底是划归人社部,还是划归到卫生部门,各有利弊。作为人社部门来讲,有利的地方,专家学者谈了一些想法,包括从制度管理的需要,历史的严格,以及现实实践当中各个方面都谈到了划归人保部的优势。我想从另外一个角度来讲,划归到人社部门也有不利的地方,我自己感觉有三个大的方面不利:
      
第一,在医疗保障的管理和医疗服务的分离之后,如果没有有效的制度保障和行为习惯各方面约束的话,容易导致有效控制费用和有效提供医疗保障之间的矛盾,出现过度医疗或者医疗不足的情况,在上海推行总额预付制最早的,将近10年时间,目前就医过程当中,每年感觉到年底医疗决算时间从41号开始到每年年初的时候,导致人为让医生出院或者少开药,一些长期慢性病人不开药的情况。在上海参保人员就医的话,就医服务感觉到外地的人就医比上海的人得到服务高。我有两个朋友的妈妈,一个朋友的妈妈和另外一个朋友的妈妈得的是同样的心脏疾病,其中一个朋友的妈妈参加的是上海市医保,他们到医院,医生说没床位需要等,但是另外一个朋友的妈妈是外地的,也去这家医院,医院就说有床位,这就是明显的差异。现在上海市医保也在想办法引进其他的按病种付费的方式也在尝试,之间的矛盾直接反映到参保人群就医服务方面。
       
第二,相对复杂的医疗服务和管理,某种程度外行领导内行。作为医疗保险管理者,既要有财务结算的背景,医疗保障的背景,确实需要有医学、卫生的背景,否则对医疗的监督缺乏权威性。
      
第三方面来讲,医疗保障管理和医疗服务不对称,上海市信息系统里面只能采集到目录类的一些信息,但是相关于其他目录外或者是新农合方面的信息是没有的,这是一个体制的的问题。
      
我这是从划归到人社部优势和不足的地方,谈一些想法。
      
谈到卫生部有些的地方,比如说提供专业,他同时可以把医疗基金的调节作为推动医疗公立医院改革手段,可以得到详实医疗服务的信息,这是有益的地方。但是划归到卫生部最大的不利的地方,容易受到本身利益的捆绑。在我们国家卫生部门对医院管理比较密切,跟国外的卫生部门的职责是不一样的,我们卫生部门对医院的管理,某种程度是承担了主体职能,既管人又管钱。在国家管办分离进程相对比较缓慢。整个医院运行机制和公立医院改革这一块,没有得到破题的情况下,医院逐利的行为和医生的相关的一些行为,没办法得到有效的控制,可能会放在卫生倒逼对医保的监管的放松。医改滞后实际上拖累了我们医保的,这是我非常赞同的观点。我比较优劣势以后,我感觉放在卫生部和人社部各有利弊,考虑归口的时候,我觉得应该重点把握三个方面:
      
第一,整合后的医保管理部门,真正具备公益的第三方,有专业性、制约性,有切实的权力对医保进行监督管理。
      
第二,需要切实转变政府职能的,属于政府管好的,要管好,管到位,属于市场和社会管好了,交给市场和社会。如果不能转变政府职能的话,不管放在人社还是卫生,都不能提高相应的管理效益,可能带来新的机构臃肿和无作为,作为医保管理部门,应该专注在政策的制定和监管,而在具体经办方面可以交给社会经办,充分发挥社会力量,在管理事物中的作用。
      
现在很多地方,将新农合或者基本的医保职工,医保这一块交给了商业公司在运作,也取得了比较好的效益。比如说平谷的新农合,它是委托人保健康做的,2010年总筹资1.19亿,全年补偿达到1.47亿。2011年交给人保健康运作以后,2012年底基本上做到收支平衡,人保健康专门给他们配备了将近20人的团队。

       王东进:所有权力都关到笼子里,所有开处方都要关到笼子里,所有权力都关到笼子里。休谟那句话邓小平也说过,制度是根本性、全局性最靠得住的。如果制度不好了,好人也会学坏。你选择什么样的制度,就有什么样的体制。从现实出发,我们现实就是保险的制度。其实很多国家的卫生部,我都考察过,他那个卫生部卫生这边相当于我们社会保障部,他没有卫生父子关系,他叫医疗保障部也对,也可以,我们此卫生部非彼卫生部。
    
      
主持人:请朱恒鹏者老师发言:。

       朱恒鹏:时间很紧了,前段时间听说这个事情以后觉得挺奇怪的。本来定好的事情,结果又要讨论了,是在浪费我们的时间,这个事情很简单的。前面讲了一些关于社会保险原则性的问题,关于第三方制衡,其实很简单的道理,出纳和会计,不能合二为一,当初把公费医疗挪出卫生部显然有考虑的,今天又要回去

       王东进:朱镕基当总理才有这个魄力,其他人还不一定拿得动,我讲的历史。

       朱恒鹏:不管新闻媒体报道也罢,还是郑老师写纪要也罢,李岚清同志的话,出纳和会计不能合二为一,普通观众都看得懂,记者也好理解。我觉得一些社保原则,对于我们做研究的,我们认为就是这个道理。对于做研究者来说是ABC,对于普通老百姓,对于非管医保的同志来说,为什么社会保险和福利就不一样,但是出纳和会计不能一体,特别是公共事务上是很通俗的。
      
卫生部此卫生部和非彼卫生部,这个问题要说清楚,假如是中宣部让外交部调查这个事,真不能让外交部去,好多国家卫生部跟咱们卫生部不一样,英国是福利国家体制,英国卫生部体制和咱们差异也非常大,很关键一点,英国尽管是公立医院占84%,但是英国卫生部真不是任公立医院院长的,英国公立医院是法人制结构,专门有一个董事会,整个管理董事会管的,它是官办分开的,福利国家跟咱们也不一样,这个要说清楚,让外交部去弄,他说说不清楚,因为它比较专业。
      
世卫组织关注的重点,去年年底的时候,一次会上有人和我争论,你看世卫组织的报告,他们关注的是一些发展中国家,比中国还穷的发展中国家。对于一些发展中国家来说筹资和服务放在一起,力求有得吃,这是第一要点,咱们前面讲的第三方制衡,还不是这些国家的重点。对于有些发展中国家,两个是一体的,和中国不一样,中国已经跨过这个阶段,我们今天来说,第三方制衡已经很关键了,这些要说清楚。
       
管办分开,我觉得朱老师讲得很透彻了。我们知道过去至少从十七大开始,算是五年多了讲了管办分开,其实道理很清楚,我们看实践,过去公立医院没有管办分开,卫生部管办分开没有动作,其实他一直在反对管办分开,他甚至提出一句话,管办分开不分家,当时听到这句话的时候,真觉得作为一个部委说出这句话确实有点……,什么叫不分家怎样叫分开?也好意思说。关于管办分开这一点,我想强调两点,因为我们今天讨论的话题,与我们今天讨论的话题有关系:
      
第一,我们医疗保险,在筹资水平,覆盖面上面的确过去四年成绩很大,这没有争议,但是医保经办和付费上我们的确做得不如人意,关于这个事情,我听说卫生部门以此为理由,为什么总得预付搞得不好,因为没有让我来管,如果让我来管,我就搞得好了。从大的角度讲,医保付费方式是供给方式问题是技术性的问题,医保付费体系一旦理不顺,什么样的医保体系都很难发挥作用。最极端的讲,公立医院垄断的情况下,什么样的医保付费方式能管得住它?咱们医保付费如果发出去,很重要的前提,我有选择权,你干不好,我明年不用你了。现在对于公立医院来说,你干得好,干不好,你明年都得用他,这一点什么样的付费方式都管不住它。我现在管部下管不好,这一点东西一点招都没有,实际上是很通俗问题。因为管办不分,医疗体制没有理顺,所以医保付费方式发挥不了作用。不是反过来让卫生部管才管得好,这个逻辑要讲清楚。
       
第二,如果总额预付没有发挥效果,是因为医保管不好的话,其实我们内行来管的话,要管好的话,恰恰总的预付没有发挥效果,恰恰反驳了卫生部的意见。上海把他的医保基金分到各个公立医院,三甲医院,一家大的三家医院拿到10亿医保基金,在这个分配额度下,这个公立医院的院长,就相当于卫生部追求的一手托两家。医生、科室院长管,这10亿医保基金,也由他支配,恰恰10亿医保基金由院长支撑的情况下,他弄成了医生推诿病人,我给你10亿医保基金由卫生部管,公立医院院长恰恰是他所定的内行,在我看来,他不是内行,他不是懂管理,懂经济的。但是卫生部的定的内行,就是他懂医院,专家学者都是医院,可是现在医保基金给了他10亿,他管着科室,管着医生的奖金分配和招聘,这个权力比卫生局大,比医保局大。如果一个院长给10亿基金,他把科室内和医生弄成推诿病人。我们想想这个院长当的卫生局长或者医保局长,或者当了卫生局长,把几千亿基金给他管,我能管好,道理何在?管一千个医生的医院,给你10亿医保基金你没管好,管全国270万医生,给你七千亿资金,你就能管好,为什么?出现这么多推诿病人和矛盾,恰恰证明内行能管好,它自己把自己打破了。
      
其实让医保来管,让卫生来管,我们都管不好,因为它是垄断格局。医疗行业管办没有分开,绝对不能再把钱给他。现在至少我讲对于医保来说,我们可以给了你四千亿,你这四千亿是不是花出来了,我这四千亿给了卫生部,给了他,我给你提供多少服务,盖了多少大楼,盖了多少设备,我们根本没法查了,这是监管上的一个。
      
另外和今天话题没关的,前两天和我们魏所长到贵州去调研,调研讲到未来十年中国会怎么办?魏所长讲未来中国十年这样一个格局,第一,还要追求高增长,没有高增长维持不了高就业,为了维持高增长,现在这种高消耗恐怕难以避免,我们当时去的调研开发区。高消耗靠土地筹集地方发展基金格局还要维持。我的判断是三高一低,我当时想三高一低,恐怕这个格局能维持五年,还能维持十年吗?高消耗,这种环保,这种PM2.5,在十年以后,我们哪还受得了。 我当时想这个困境如何破除?
       
我这次出差回来,咱们院里申报创新课题,我跟我的一个同学何帆聊天,他说老朱我请教一个问题,我说什么问题?讨论关于中国走向的研究,我说你怎么考虑的?他说我们维持高增长,恐怕维持不住,但是我们只要维持高就业,哪怕增长速度,国家稳定转型就没有问题,高增长目的是高就业,我说你问一下医疗行业就业到底有多大?国际上有多大?他说:我查了一下美国700万医疗行业的就业人员。”“中国有多大?我说中国差不多700,他说:我们人口是他的67,他说美国是广义健康行业,解决的美国就业1516%”。他说你认为中国未来增长有多大?我说如果放开管制,医生数量即使不增加,按照国际上医护比1416增加,光护士增加7001000万,如果医药再分开,药剂师还能增加一千来万。如果保险行业再分开,保险行业再增加一下,这个行业管办分开了,未来一千多万个就业,光医疗或者广大的健康行业,未来10年一个医疗行业管办分开,就会导致我们就业有700万到一千多万的增加,这个时候即使GDP速度下来了,就业上去了,我们社会还能稳定。

       王东进:健康产业每年搞一次,我们现在没有把它当成一个产业来做。当成一个产业来做,永远是一个朝阳产业,不会是夕阳产业,最主要的是人为健康服务,这个就业空间很大。但是现在要转变观念,就是护士、护工,现在找一个护工都很困难,比一个博士生的工资都还高。

       朱恒鹏:卫生部两个都管着,管办分开做不了。这个行业完全可以放开,像护士、医生真得不需要管成这样,从卫生部过去十多年历史可以看得出来,一旦他掌握这个权力,他真的拒绝管办分开,从长远来看,必须防止这个局面,医改很重要的共识,不管此前医改办放到发改委,应该坚持一个共识卫生部是改革对象,而他不是改革领导,这是关键。
      
咱们现在讲新农合有卫生管,是不是管得不错?我跟你讲,因为这两年到处调研,我可以举两个实际的例子,证明卫生部管的不得。我们可以在新农合上看得出来,因为新农合典型的,特别是卫生院层面上,卫生部办新农合,卫生局管卫生院,典型的要求既管又办,一手托两家是一个好的体制的话,我们看看卫生院这个层面,卫生局管的怎么样。卫生部现在管的新农合经办方面,他最典型的他是一个明星是江苏常熟,常熟是城乡一体化,新农合和城镇居民都由卫生局来管,当然他对卫生院也是他来办,常熟作为发达地区,他的卫生院很发达,他的中间卫生院超过20个病房。常熟的管卫生局的副局长叫金志祥,我们还是好朋友,还不能说他做得不好,但是他在卫生部做得最好的,卫生部拿他作为一个宣传材料,在他的管理下,常熟的新农合的平均费用下降多少等等,经过他一管,管得挺好。
      
事实上呢?卫生部包括金局长,一直不强调一个数据,他的城乡医保的参保者住院人次超过17%,我做这个研究我知道,说人均费用低没有意义的。一个肺癌病人住院花了30万,我再把一个感冒患者做成住院,只花了八百,30万加800除以2,均值费用降到15万了。住院费用很反映医保的水平,这个参保水平住院人次超过17%,这是什么概念?一年平均有6个人中有一个人住院关于这个数据,住院率多高为合理?各国没有统一的标准,各国医疗体制不一样,住院率高低不一样。如果以美国来看,6%叫合理,我也查了一下英国、美国、台湾地区,这些国家门诊有些小手术挺高,像白内障摘除在英国、台湾、美国都是在门诊的,24小时留观可以不断住院,但是在大陆,在城镇不需要住院,在农村也不需要住院的,这样讲住院率没有标准水平。
      
咱们国家是这样,咱们医保的数据平均是11%左右,北京市最好,差不多6%,有些地方高一点,有些地区达到17%。新农合全国平均水平11%12%,实际上这已经高了。现在医院虚报病床,相当普遍的现象。我下面调研的时候,不只一次公立医院很坦率告诉我,公立医院也虚报病床,反映医保管得都不好。我们人社管得也存在问题,新农合管得也存在问题。
      
常熟作为卫生部明星点,仍然住院率做到17%,说明他也没管好,这是第一点。常熟我们比较熟悉,常熟新农合管得确实不错。我跟金局长讲过一句话,我说常熟之所以你管得好,完全是你一人之力,不是体制原因。我说把你调到医保局去管,依然管得好,是因为你的人的原因,这是第一。第二,我说你干得这么好,为什么一直当不了局长?他的局长一直是外行,他作为水平很高的内行一直当不了局长。我们去访谈两次,两次都找局长座谈,发现局长什么都不懂,这确实反映了我们体制一些有意思的现象。
      
第二个例子是子长,你要求了一下媒体,我帮你邀请了另外两家媒体,一个财经的,一个财新的,我希望他们做一下报道。
      
比如说子长,在2011年也是卫生部的明星点,张茅书记一年五下子长,一个正部长五次去一个县,你可以看到管得程度有多高?子长管怎么样?子长卫生、医保、新农合,2011年我去调查,发现这个县医院210张病床,住院人次9473,当然了住院人数上升,均次住院费用下降,这是我们卫生宣传的老百姓看病不难了,不贵了,只要住院人次增加,均次费用就会下降。按照我当时的判断,210个病床,能住9700人,你怎么住的?我就核这个住院人次怎么核也住不了这个人。2012年住院人次达到14000210个病床,按2011年的数据,9700人次住院,有一半来自县外,按照你的数据显示,你的城镇职工70%到县外住院,你的农民40%到县外住院,你还接待了50%外县到你这儿住院的,你这个议员水平什么水平?本县人不住,外县人来住,这就怪了,最后卫生局长直接承认了,这14000是造的,而且他的新农合的支出,在卫生局所谓的管理下,按照那个支出数字,应该是67月份把新农合资金全部花光。
      
卫生管自己的医院和卫生院并没有控制住费用,需要住院的患者会推诿到县外去了,因为有风险,不需要住院的患者都留下了,这样能做大人次,降低费用,导致该住院不得不去县外,导致了不该住院不得不花了钱。一手托两家的确实没有管好。

       主持人:谢谢朱老师,讲得都是行话,你们两位简单讲一下吧。

       姚宇:我也是做合作医疗研究工作的,刚才这位领导对于这件事情论证很充分了。我说点之外的趣闻,关于两个部门争起来有点有意思的事,原来做合作医疗研究的是什么人?都是一些医科大学公共卫生学院的。这些人研究合作医疗,然后我们当时有一个很有意思的事,合作医疗建立政府支出,强调的是合作共进的合作的性质。后来发展成保险又是一个事。他们研究合作医疗支出的时候,研究也不是合作供给的性质。当合作医疗制度又发展到了保险这种性质的时候,他们研究的也不是保险,后来我们想想他们干吗呢?他们一直研究的是关于医疗系统自己的供给,研究的是他们自己玩的这一套事,跟他们原来的思维的确不一样。像我们这些人机构不受他们待见,我们做的事跟他们的出发点不一样,我们真的要研究合作共济也不要我们,要研究保险制度提高效率的事不要我们,觉得我们怪怪的。我们看他们的研究,跟他们自己说的那种出发点不一样干的事情。
      
第二点事,各位老师说得挺多的,就是关于监管的事情,到底是谁来监管的事情?其实关于王部长也说了,一直存在着信息不对称,信息不对称肯定是常态,要想解决它,这是不可能的事情。这个时候不论卫生还是人社,本身都需要改革,卫生这边的医管管办不分,人社这边在医保举办之间同样要推进管办分开的事情。

       王东进:我是经办机构三化,法制化、专员化、职业化。

       姚宇:比如说经办医保的工作推进别只是放在人社以后,要加快推进工作。我们想想如果充分市场化,包括医保领域充分市场化,现在好多事情估计两个部门都不存在争论的事,医保这边有他的想法,这边各管一个,对于本身行业或者产业监管的事,医保这边管的医疗领域理赔的事,这边是保险本身社保领域本身的监管,不存在现在这种利益之争。

       主持人:请张老师发言。

       张盈华:在座的医保方面的专家,我医保做得少,但是社保做得时间很久,我想从新农合这个事件,看一下我们社保的管理体制,这里涵盖了医保的问题,我来自世界社保研究中心,但是言则自负。
       
制度的现在的问题,我把新农合和城居保放在一起,这个建设速度非常快的,我们之所以有这样的争论,因为制度实现了全覆盖,到了未来发展方向的审视的时候,所以才有了现在的关注和争论。这用了一个审计署的数据,反映2001年的新农合城居保方面的问题。其实这个数据很有意思,我拆开了,三个群体涵盖两个不同的制度,城居保和新农合财政补贴比较多,我们叫做医疗服务,城镇职工是保险制度,一个福利制度和保险制度有重复参保,有交叉,说明制度之间是没有屏障的,这个屏障是不严的。屏障不严的问题,同样存在医疗服务大体系之内,这三个体系,农村居民的群体和城乡居民,是这三个福利制度的医保的屏障制,也是不严,它也有重复性的参保。重复性的参保导致的现实中的问题就是不公平,对谁不公平,就是对于没有重复参保的人不公平,他们会共同效仿,靠财政,包括讲的医疗体制内的一些问题。
       
新农合制度去向,我提了三句话:
       
第一句话,只将目光放在医疗福利上是不可持续的。我的立场是支持新农合等等所有医疗保障都纳入人社部,把它当成医疗保险事业来做,跟大家的观点不谋而合的。现在新农合作为一个医疗福利的项目吧,为什么医疗福利呢?财政投入80%,中央和地方四六开,且不说地方的压力有多大,财政补贴的速度也是非常快,人均几十倍的增速,所以我们得到了一个美誉,叫做世界上成功解决农民医疗保障问题的典范,因为它的覆盖面很广,我们一提就是十几亿人都有的医疗保障,实际上这十几亿人有群体上很明显的差别的。
       
比如说把这几个群体拆了一下,城镇职工医保保险,它覆盖的是退休者和现在在职人员。另外两个群体,比如城镇居民的,医保,包括儿童、学生、无业者,覆盖这样的群体。农村的新农合覆盖的是所有的群体农村户籍人口。我拆分了以后发现,实际上医疗福利体系里面涵盖了一部分产业工人的,产业工人用80%的财政去补助,他这样医疗风险,生病的风险,我觉得在财务上面,财务可持续性上面是需要考虑的。我是从制度角度上分析这个问题,这是一个制度,我们有了制度的思考再去考虑它的管理体制的问题。
       
第二句话,只将目前放在当前群体角色上是短视的,这三群体的划分,城镇居民、农村居民和城镇职工,尤其是新农合和城居保的,同为医疗服务的管理体系,为什么有这个差距呢?因为有户籍的问题。户籍问题随着社会呼声高涨,慢慢身份的差别可能要逐渐的弥合,我们不知道时间点在什么地方?现在有了重复参保的机会,未来他们应该朝哪个方向走呢?朝哪个方向转移呢?我忘记哪个老师提到说,肯定由农村往城市并的,这样的观点,我也是赞同的。不管从哪个方向并,一定要有无缝衔接的问题。所以我提出来,无缝衔接,在我们制度差异上要成为热词,要考虑无缝衔接的问题,现在朝谁来靠的问题,产业工人,有一大堆农村产业工人覆盖在福利制度里面,显然是不合适的,应该有保险的思想在里面。
       
第三句话,只将目光放在看病报销是不够远见的。我做了一段时间老年长期照顾的研究,无论城镇职工,新农合,城居保,我们都会遇到一个问题,后端的问题,每个人变老以后,在后端,老年群体很集中,他的养老、工伤到老年以后表现出来的生活困难和医疗,在这样的群体,他会合并在一起,或者风险会合并发生的。
       
当我们的医疗保险去解决人们生病风险化解个人风险,老龄化带来那么庞大的老年群体带来,他们需要医疗保障,社会风险应该怎么样化解的。
       
我曾经提出来,因为我们国家社会保险体系很多效法德国的,德国建了老年长期照顾保险,给老年人筹资,不管给城镇还是农村的,老年人将来都是很大的群体,我们能不能把未来老人的医疗护理或者是生活照顾方面的需求也考虑到我们医疗卫生体系里面?这是不是应该考虑呢?从制度上面是应该先去做一个思考的,我提出这么一个问题。在应对老龄化和高龄化的时候,我们医疗保险也好,医疗救助也好,医疗福利也好,怎么合并发力,来保障越来越保障庞大老年群体未来老年医疗服务的需求。
      
我们现在只是考虑它的看病报销还不够,还得考虑未来老年更多护理的需求,在后端上能不能有一个集合,养老其他的保障和合并在一起或者整合在一起。
       
再回应前面的专家领导说的,一个部门管控资金,向市场要服务,一个部门来管服务,向市场要资金,一个代表需求方,一个代表供给方,这是我的思考这是代表了一种市场平衡。
    
      
主持人:我们会后又报道,有速记,有几家媒体,把观点总结一下给各位专家看,会议到此结束,谢谢各位!
    
   

会议日程

今年2月末,党的十八届二中全会和十二届全国人大一次会议审议通过了《国务院机构改革和职能转变方案》。根据深化大部制改革的要求,国务院要求将于今年6月底前完成城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗的整合工作,并明确提出三项医疗保险制度的职责“整合由一个部门承担”。此次改革时间紧、任务重,势必对我国医疗保险体系发展产生积极深远的影响。为此,中国社会科学院世界社保研究中心和中国社会科学院社会保障实验室联合发起这次座谈会,邀请来自政府部门、高校和科研机构的专家学者互动研讨,探索理顺我国医疗保险体制的改革方向和现实路径。

议程表

时间

2012421日周日,上午9:00-12时,地 点:中国社会科学院拉美所,东城区张自忠路3号东院,西楼大会议室
地点咨询电话:6403 4232 薛涛先生

议程

0900 - 0905 主持人:中国社科院世界社保研究中心秘书长房连泉

0900 - 0920 开场白:中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文

0920 -1140 发言人
王东进 (中国医疗保险研究会会长)
乌日图 (全国人大常委会财经委副主任)
郑功成 (全国人大常委会委员,中国人民大学劳人院教授)
胡京 (重庆市社保局医保中心主任)
仇雨临 (中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任,教授)
朱俊生 (首都经贸大学劳动与社会保障系主任,教授)
阎陆军 (中国人寿养老保险股份有限公司北京市分公司总经理)
莫红琴 (中国人民健康保险股份有限公司上海分公司副总)
朱恒鹏 (中国社科院经济所公共政策研究中心主任,研究员)
(中国社科院经济所副研究员)
张盈华 (中国社科院世界社保研究中心特邀研究员)

1200 会议结束

    

 

会议图片

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“深化大部制改革和理顺医疗保险管理体制”座谈会会场

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中国医疗保险研究会会长 王东进

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全国人大常委会财经委副主任 乌日图

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全国人大常委会委员,中国人民大学劳人学院教授 郑功成

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中国社科院世界社保研究中心主任 郑秉文

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重庆市社保局医保中心主任 胡京

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中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任 仇雨临

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中国社科院世界社保研究中心秘书长 房连泉

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中国社科院世界社保研究中心特邀研究员 张盈华

 

 

 

 

媒体采访

 

一、《中国医疗保险杂志》的报道,标题为《我国应当选择一个什么样的医疗保险管理体制》