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《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布一周年座谈会

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尊敬的各位先生/女士:
       去年的8月24日,国家发展改革委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号),号召各省市根据当地实际情况,制定开展大病保险的具体方案。城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可有效弥补当前中国基本医疗保障制度保障水平低的不足,切实减轻人民群众的大病医疗费用负担,防止因病致贫、因病返贫等现象的发生,意义重大。
今年的8月24日,我们召开“大病保险:模式探索与制度创新——《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布一周年座谈会”,并欢迎您光临指导。
        一年来,城乡居民大病保险在27个省份纷纷出台政策,取得了令人瞩目的进展,青海和山东等已经实现全省运行。他们在筹资、报销范围、最低补偿比例、结算管理等基本政策方面均有所突破,通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。显然,这是一个政府和市场合作相结合的医疗保险制度创新。如何有效发挥政府部门和市场主体的作用,如何妥善处理政府部门、医疗机构、商业保险公司和参保人四类主体的关系,从而保证大病保险的有效运行,是大病保险制度建立和实施过程中遇到的一个重要问题,值得我们关注。
       在诸多的试点地区中,国内涌现出几种不同的大病保险运行模式。这些典型模式有哪些值得借鉴的经验和做法,有哪些问题需要进一步解决,都有待深入探讨。为积极探索中国特色大病保险制度的发展道路,总结大病保险工作的新进展和新问题,座谈会将邀请四方人士共同出席,他们是以广东湛江、江苏太仓等试点地区为代表的地方政府主管部门领导同志介绍经验和做法,六部委相关负责同志莅临指导,专家学者发表现场点评,保险机构负责人袒露心声。
真诚感谢您的支持和参与!

                                                                                                主办单位:
                                                                                                         中国社科院世界社保研究中心(社会保障实验室)
                                                                                                         中国保险学会
                                                                                                         国家行政学院经济学部
                                                                                                                                                                                                                2013年8月24日  北京

 

 
会议实录

 时间:2013.8.24 周六 下午14:00-18:00

地点:中国社会科学院拉美所
主题:大病保险模式探索与制度创新
 
    主持人:各位领导女士们,先生们,各位朋友大病保险模式探索与制度创新座谈会,暂行指导意见发布一周年,座谈会现在开始,去年8月24日号六部委联合颁布关于开展城乡居民大病保险指导意见,今天也是8月24号整整一年,在中华人民共和国开展大病保险工作历时一周年,回过头来我们看这个文件感觉到这个文件有很多有独特的意义,比如根据这个文件我们知道大病保险是什么定位?毫无疑问它是在三个基本医疗全覆盖的情况下,但是水平比较低的条件下实施的大病,重特大疾病保险制度的安排,对大病患者发生的高额医疗费用基于保障的安排,进一步放大保障作用,是医疗保障的拓展和延伸,对基本医疗保险的有益补充,这是它的定位。
    开展这个工作是减轻人民群体大病医疗负担,解决因病制度贫,因病反贫的需要,驮捡全民医保制度建设的内在要求,这是它的意义。
    在这个文件当中同时规定了大病保险的原则,第一坚持政府主导,专业化的运作,具体文件说的很清楚,用商业保险机构专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运作效率服务水平和质量。
    第二坚持责任共担,持续发展,因地制宜,机制创新,这是基本原则。
    关于大病保险筹集机制,从城镇居民医保基金,新农合基金中划出一定的比例或者额度做大病保险基金,非常的明确。
    这个文件对大病保险保障内容、水平、范围、对象、承办方式,对招投标的方式,合同管理,商业机构准入条件等等,做了非常细致的,规定。试点一年来来总的来说大病保险在各省的运行情况正常的,各地的创新很多的,根据这个暂行指导意见,有24个省,我们在网上搜到文件据说27个省发布了具体的意见,每个省对本升的情况都做了创新,比如说安徽的文件规定了到2015年的目标,福建文件对政府补贴的标准保障、水平、支付方式等等也做了规定,对这些文件做了汇编成册,呈现在大家的面前,这一年来大病保险探索如同中国35年来改革开放的历程是一样的,在很多方面是自下而上这样的改革的过程。
    地方的创新和中央顶层设计,二者相结合,相互推动形成了中国的特有的改革进程,大病保险在我们学界看来,在我们中心看来,它符合PPP公共私人合作伙伴这样的世界浪潮,又符合有管理的医疗,同时又符合新公共管理运动新的政府运作的新的模式,同时大家也知道新政府运行到现在半年了,在福利制度,社保制度方面的改革力度是非常大的,大家也看到了报纸,养老保险正在做顶层设计,国务院17号的常务会议大家也看到了,也注意到了,李克强总理对养老管理,养老服务的产业在那次会议上做了重要的规定,也就是说政府守的底线准许市场因素的进入,这是大势所趋,大家看完这个以后17号国务院常务会议为之一震,大病保险也是这样的和刚才说的趋势,国际发展趋势和国内的福利制度改革方向是完全一致的,也就是说公共和市场的混合提供恐怕是一个趋势,政府不能大包大揽,发挥市场因素的作用,发挥市场机制的作用,这个就是大病保险实施一年来它的根本的意义所在。一年了毕竟发生一些变化,今天我们邀请到四方人士大家聚集一堂,总结经验,地方政府主管部门的领导,他们介绍试点的经验。第二方面的人士是六部委相关的负责同志指导,以发改委的同志主要领导也到会了,我们今天请来了北大孙其险教授风险管理和保险学方面的顶尖的专家,中山大学的(孙数光)教授等等。第四方面的大病保险末端的服务的结合的延伸体,就是保险机构的同志,今天来的有人保健康的李玉泉总裁等等,请到了前国务院医改办的副主任,大家熟悉的发改委的徐善长司长,他是医改重要的制度设计者,是大病保险制度的倡导者,制度的设计者,为我们国家的福祉,为城乡居民的大病医疗保险做出巨大的贡献,大病保险在中华中国人民共和国,对特重大疾病制度的延伸,还是有一定的区别的,在医疗保险史上,徐善长司长的到来,对大病保险制度史上发展的重要的结点,我们有幸听到他发表的演讲,对一年以前制度出台前后的经过呈现出宝贵历史的进项。
    乌日图主任有点事情就不来了,今天承办会议的单位三家单位,主要的单位是中国保险协会,中国保险协会的主要负责人姚局,姚庆海他是推动这个会议,没有他的倡导,没有今天的会议,这里也提一句,大家口袋里拿的那些资料,这些辛苦来自于阳光保险,所以这里也对阳光保险的同志表示感谢。感谢社科院拉美所,四方人士聚集龙脉上讨论国民福祉是一大幸事。
    大病保险这个工作在中国是新生事物,希望当场别发微博,今天是座谈会,大家畅所欲言,大家发表的文字给主办单位看一看就可以了,包括媒体五方人士共同爱护大病保险制度,让大病保险制度走得更好,今年上半年政府职能做了重要的改革,现在好多工作在改革过程当中还没有定论,如果说的不好,不利于这个改革,我作为主办单位之一做这个开场白,下面请中国保险协会主要负责人姚庆海先生致辞,大家欢迎!
    姚庆海:感谢郑所长的介绍,尊敬的各位来宾,尊敬的各位领导,下午好,今天非常特殊的日子,群贤毕至,冒着高温酷暑共同说民生的话题,今天大家都是为了一个目标研讨国计民生的重大事件,从制度设计到实施,到下一步的完善,这个制度是我们国家是集体智慧的结晶。多个国家部委,高层领导,上到总理,下到普通的老百姓对这个制度都非常的关心,这个制度能出来,多部门合作的集体智慧的体现。
    刚才郑所长讲了这是段祺瑞的地,今天我们会聚一堂,宛如历史再现,段祺瑞家族在民国对中国的发生巨大的影响,对今天的这个会议也有重要的贡献,段祺瑞的孙子是(段开灵)到国外学习保险,是非常有名的专家,段开灵先生对大病保险制度作出重大的贡献。80年代通过朱熔基总理汇报在中国大陆设计精算,精算是大病保险制度得以存在,得以科学合理设计,得以持续运行的制度保障,对段氏家族我们今天选择这个场所研讨大病保险,有特殊的意义,特殊的时怎么样用保险制度造福于民,我们国家的保险一直和国家的兴旺连在一起的,这次刚才郑教授也讲到了,国家用保险制度来解决民生的问题,大病保险制度是一个开端,特别是在当前政府职能转变,怎么样创新公共服务,怎么样把社会的,各人,政府力量结合起来来完善我们国家的相关的制度,大病保险也是非常的重要的制度创新,和国外非常流行的PPP,也叫公司合作者制度,购买服务等等方面是一致的,大病保险会议特别的邀请到了在大病保险制度设计过程中相关的决策见证人,参与人,和在基层推行这个制度,试验这个制度,基层的操纵见行者,和相关市场主体的参与者,特别是我们今天邀请到各位专家,专家从不同的领域,理论、实践的角度对这个制度评估完善。六部委领导,还有下面的各个部门在这个制度中发挥重要的作用,操纵在省以下,主要地市一级的政府部门,这个制度的完善还有很多方面需要完善,但是制度推行一年来取得了最大的成就,同时也应该看到也有各种问题涌现出来需要我们研讨,评估,探讨如何在下一步更好的完善这个制度,使大病保险制度成为构筑为广大人民群众美好生活,实现中国梦的重要举措,我代表主办方感谢大家对这次会议的支持,希望这次会议圆满的成功,谢谢大家!
    主持人:请这次会议的第三个主办单位国家行政单位经济学部,部主任张占斌教授给我们致辞,大家欢迎!
    张占斌:大家下午好,参加这样的盛会对我来说也是重要的学习机会,我们国家学政学院经济学部,对政府经济学这块非常的关注,像大病保险的问题专业性很强的,还有很多值得我们学习的地方,我非常愿意和郑所长一起发起举办这样的会,一是因为郑所长在这个领域做很好的学术,而且有很好的社会影响,也深知这个事情对中国人的重要性,大家也知道本届政府三件事情持续发展经济,改善民生,第三事情促进社会公正,这三件事都和这个事情仅仅的扣在一起,经济不能滑坡,是我们向前走的重要的基础,本届政府的有底线,但是也不希望有过高的增长,同时在社会保险方面要更努力做事情,按照总理讲的要有底线,包住网,而且保住网不破,需要在市场经济领域进行创新,过去的政府包办太多,做不好,现在更好的发挥市场的作用,更好的把政府和私人部门的伙伴关系发挥好,把有益国际经验运用到中国来,根据我们中国的实际情况探索出属于我们自己的道路,对我们在座的专家来说,市场部门来说,地方政府部门来说都非常的有意义,国家行政学院主要培养中高级公务员,习近平,李克强,希望我们做国家的字库来发展,我们也想围绕国家重大的改革方面多了解一些,为中高级干部培训事业做出我们的努力,让更多的领导,中央,地方部门的领导更多的了解,支持这个事情,有助于把这个事情做得更好我今天带着学习的心情参加这样的会,谢谢大家!
    主持人:在嘉宾致辞阶段,主办单位致辞的内容结束了,十分感谢中国保险学会的姚局,国家经济学部的张占斌主任的致辞。
    第二阶段是主旨演讲阶段,今天我们有幸请到发改委司长徐善长,一年来大病保险制度运行情况,他是怎么评价的,他的看法,刚才他看了文件表扬我们文件做得非常好,在国内还没有看到过,这是第一家做得这么专业,究竟这一年的制度的运行在徐司长得到什么样的评价,未来大病保险是什么样的走向,尤其政府职能在转型过程当中,徐司长的意见是非常重要的,大家以热烈的掌声欢迎徐司长给我们做主旨演讲!
    徐善长:感谢会议主办方的邀请,今天正好是文件整整一周年的日子,开这样的座谈会,我个人觉得是非常有意义的,讲两点一个讲一下这一年来大病保险工作我个人的看法。第二下一步大病保险有效运行应该注意一些什么问题,和大家交流。
    大病保险这里讲的制度创新或者工作,去年8月份到现在整整一年,一年的时间来看,全国有24个省份出台实施意见或者实施细则,套用一句官话总的进展是不错的,因为24个省出台了具体的办法,但是在落实的过程当中也有令人还有进一步完善的地方,在这里有几个方面我们文件里讲的具体的一些东西,比如筹资水平这块落实起来不尽如人意,筹资水平考虑到哪些因素,一年当中来看这是很关键的指标,后面的起步先,报销水平和大病保险制度的效果是密切相关的,现在做的比较好的青海省按照多方面的因素测算,确定人均50块钱,从去年12月份开始支付运行半年多时间效果很好,但是有的省份,出台的实施意见的一些省份,出资水平有的按照基本保险的出资额的5%,6%这样的额度,东部有一个大省全省17块5毛钱的筹资,以后怎么能够进行下去呢?落实当中也要看结构,哪项怎么落实,这块有让人忧虑的地方,就是这个制度的运行,筹资水平必须进行很好的测算,刚才专家讲的精算,才能够确定这个筹资是什么样的比例。筹资水平高了,将来医保能不能支撑得了,7月份人民日报发表这方面报道的时候也有这方面的担心,大病保险制度是基本医疗保险制度的延伸,拓展,完善,它和基本医保密切相关,基本医保的设计就能够支撑大病保险制度的筹资需求,基本医保的节于率是15到25%,10%是动态的,每年保证有10%,去年我们在测算的时候全国,有的地方钱少一点,全国平均人均出资40块钱,就能够大病保险制度支撑下来,湛江人均在20块钱左右,整个经济发展水平还是不一样的,2011年当年的资金介于566亿元,累计介于1363亿元,按照这个,566亿元相当于人均55块钱,1363医院相当于133块钱,12.5期间每一年在财政是40块钱,一直到2015年,这个根据医保的制度密切相关的,能保证出资的可持续性,落实起来不是很理想。
    第二个就是保障范围和保障水平,有的保障范围按照文件的要求合格的医疗费用,有的省份按照基本医保的目录,保障水平必然有很大的差距,青海是5000块钱,有的省到一万,二万,我们做这个工作的具体的参与者,这个设计还有什么意义?大病保险到2万以上还有什么意义。
    第三个是谁来办?文件很明确,国务院要求也很明确,有商业保险机构来承办,出台办法的过程中有的省我基本医保的机构也能够承包,为什么要商保机构办呢?有的为这个打架,到底在谁来办?方向很明确,就是商保机构承办,自己承办是不行的,这一年来总的感受,落实进展还是不错的,具体细节的落实上政策落实上有待与进一步完善,有在座的地方的领导,在座的专家、学者,我希望在这个工作的推进过程中,你们能不能选一到二个点做一些剖析,到底现在大病保险在实践当中遇到什么问题?是我们落实的问题,还是设计的问题?有一个评估给有关部门做参考,我希望我们大病保险设计的六个部门,能够更加的倾听基层和社会上各方面的意见,尽可能完善我们这个大病保险制度,这是我的给大病保险一年来的看法。
    下一步大病保险如何有效运行?第一点需要切实的转变政府职能,这一点同志们讲的很多,尤其新一届政府工作以来,这些方面要求也很多,从大病保险这个工作一年来看,这个制度设计是符合党中央国务院的要求,符合民生的需求,这个方向是没有问题,更加的坚定我们一年前的看法。公共事业都是由公共部门来办。有的地方说我自己的保险机构也能办,为什么不让我们办?他不明白我们有一个基本的要求商保机构进来,引入一个机制的要求,竞争机制,不要说国外的例子,30年中国改革开放的实践告诉我们,有竞争才有效率,才有服务质量的提高,才有老百姓利益的保障,30年改革开放给我们宝贵的经验,并是你这个机构能办,那个机构不能办,引入一个竞争机制这是这个文件的根本的要求,所以要引入商保机构。20年前中国的商业改革当时94年第一家引入沃尔玛在深圳,探索连锁经营多种形式,有国务院领导的参加座谈会上,有的老总们身临居下,说以后上下游都控制在外资的手里,对中国的商业发展是毁灭性的,但是从30年改革开放发展来看必须开放,引入外资提高我们的水平,20年的结果我们不但有了超市,便利店,有了大贸,各种业态最终得到的效果广大老百姓的利益的保障,满足了老百姓多种形式的需求,所以说我举的例子说明引入竞争机制在我们公共事业领域同样是一个方向。
    大病保险有两个主题必须做好,一个是商业保险机构,我在保监会系统,不管是大型座谈会,还是小范围的座谈会,商保机构不能以绝对的盈利参与大病保险,要有更长远的眼光,你参与了社会公益事业的经办,你们的参与带来了一种新的机制,能不能良性,可持续的把这个事件往前做,加入注重眼前的利益,就是围绕商业利益,最终有可能会损害大病保险制度的经办。
    第二个主体就是我们的医疗机构,公立医院改革的深化,没有公立医院改革的深化保险和医疗费用的赛跑,最终把保险拖垮,大病保险也一样,按照大病保险制度设计的要求往前深化改革,我就讲这么多,谢谢大家!
    主持人:谢谢徐司长,徐司长讲的非常到位中国医改成功与否公立医院是一个改革,它制约着大病医疗保险,制度着医疗保险的改革,毫无疑问,这个也是很多学者的共识。商业保险机构的介入对大病保险制度的介入,需要监管部门,需要有一套完整的监管制度,商业保险部门的商业的运作,有限的回报,如何能够把这两点结合起来,这是大病保险制度的关键,一会进入我们研讨的阶段,第一个阶段嘉宾致辞到这儿,下面介入第二个阶段经验交流的阶段,下面请中国保险协会的姚局长做主持,谢谢!
    姚庆海:第二个单元经验交流邀请地方政府相关的大病保险管理部门,经办部门介绍经验,首先请江苏苏州市社会保险基金管理中心主任谭国明先生介绍经验!
    谭国明:我汇报一下我们苏州市落实大病保险具体的情况,汇报内容初步用四个方面首先简单的说一下苏州社保制度的情况,重点汇报一下我们在苏州大病保险七个特点有哪几个方面的特点,我们在设计这个制度的同时希望达到什么样的成效,运行当中存在哪些问题。
    苏州社保制度三句话城乡一体全民保障,目前的社会养老保险制度一个制度两个城市,城乡居民的养老保险,新农合和城镇居民遗老保险合二为一,将残联,总工会等等各个部门的医疗制度合在一张医保卡上,一个数据,这是城乡一体到去年年底达到这样的状态。
    全民保障苏州有户籍人口647万,参加医疗保险达到850.3万,未来人口参保一视同仁,1847名外国的少年儿童参加城乡居民医疗保险。
    第二个方面经办上实现效能服务,基层经办,向所有社保各项收缴支付通过这样的平台,还有公共网上查询,用自己的网站点击率达到1900多万。还有基层经办,我们要求所有的社区,不仅村村通,而且村村动,社区经办的业务基本上达到51项,29项日常工作,17项年度工作,这是经办上的特点。
    第三个特点保险保障待遇水平如何,我们待遇提升保障是否有利,从数据可以表明养老保险达到2190到2013年。去年年底两项制度范围内达到90.83报表的水平,在医疗保险当中非常重视的指标个人现金负担率多少。
    重点2605号文件出台以后,从这个表上我们在设计的时候基本医疗保险,在制度设计当中我们适当考虑群体和大费用的群体的发生给于一定的补助,我们创作了医疗救助,极大的可以降低了大病的费用,2605号文件,我们苏州进一步把这些费用降得更低,可以报销的更多,大病保险是居民医疗保险重要的组成部门,是非常重要的课题,当然也是对我们政府的考验。
    2605号文件涵盖所有的参保制度,包括城镇职工,城乡居民,在市区所有的参保对象全部融合在里面,大病保险这个制度是人人享有的。
    第二在徐司长所讲的大病保险如何有保障,有来源,可持续,近三年来我们一直控制在2%到10%左右,使的基金能够发挥最大的作用。我们筹资经营当中失去260万人参加大病保险,如果按照40块钱1.039个亿,按照统筹基金的2.86,应该还是有提高的余地,我刚才听到还有60块的保准。
    我们还是在强化政府的职能,拿10块钱有几方面的考虑,个人不出资的情况如何保障筹资多渠道,财政按照每人每年10块钱的保准,从基金按照每人每年30,40块的标准来运行,财政筹资也强化政府的责任。
    第三普惠特惠,突出对大病困难人员的救助,制度设计从基本医保制度到大病保险四个倾斜,特别是医疗救助体系,我们在不断的摸索,虽然是2605号文件2002年发的,在整个体系设计当中医疗救助和医疗保障从05、06,13年看来在逐步的调整,完善。
    举个例子给大家深刻的印象为什么讲大病保险和普惠特惠是合在一起的,三甲医院住院全部在政策范围之内,按照现有的制度是什么样的状态?医保支付29万多,个人现金支付0.75,但实际结果不是这个状态,因为有自费的费用,这就靠大病保险进一步解决。
    第四个特点分段累进,体现医院公平公正。自费救助达到6000以上,按照7、8、9,比例是不低的,刚才说的260万人员,我们自费的救助只针对的困难的群体,低保的群体,我们都不希望有有限的资金放在亿元户的身上,用在特困需要救助的群体。
    第五个特点引入商保,明确界定分工负责,有两个部门一个部门核销部门,这个是在中心的柜台上做的,还有其他的借助于保险公司专业优势,社保机构这几年发展很快,也花了很大的精力,商业保险也有活力,和我们不同的地方,在网络上健康普及上解决这样的问题,现在非常的需要。刚才徐司长说还有竞争机制。
    第六个同步结算,医保和救助一站式服务,一定要承诺老百姓原来社保是几个工作做成,要在这样的范围内做完,通过对接和服务加强起来。
    第七资源整合,落实监管措施,在医院,药店,门诊卫生所都有要求,对制度保险,对社保有什么样的态度,在医院有什么样的想法,联合出台文件,这些专家就是我们最好的资源,检查合理的费用,以专家的学时对产生的问题普遍都能接受。
    这样制度的设计和安排,苏州想解决什么样的问题,提高待遇水平,加强服务,提高总体上年度救助待遇,按照2012年老办法人均1719,大病保险进一步投入,提高,提到2438块,提高41.83%。
    在特殊群体的高费用如何处理,那就资费救助,自费达到13%到14%,分析上半年的运行情况这些大病的困难困难,拿大病的数据可以看到自费占到20%多,不预自费的超过6000元,我们可以救助的费用占到救助费用的91.04%。我们医保19万支付,个人自费不能报销的10万,自费10万,7300可以纳入资费救助,个人现金只有8.02%,这个就是考虑困难的群体。
    我是苏州社保经办的主任,我们在这几年当中加强服务,加强管理,我们跟不上社保系,参保的人群越来越多,我们适应不了如何可持续的发展,适应不了老百姓的要求,出现小马拉大车的现象,无限制的向财证要钱,引入保险机构对一些地方进行补充,竞争是非常必要的,是非常的好的状态,
   无论是保险公司还是社保部门管理费用是4.5%,保险公司是商业的群体,不盈利不可能,徐司长说作为微盈利也不行,要有多年的数据积累,根据当地的实际发生情况,加上整个就业的行为,参保人的群体机构可以看到,这是摆在我们目前的问题。
    第二个问题费用的合理的增长,就像刚才说的专家库,满意度调查,细化到保险公司和社保部门,卫生部门各部门联合起来使这个费用有效的控制,我们住院费一直在增长,增长水平在12%到13%左右,控制在合理的角度,谢谢大家!
    主持人:谢谢谭主任给我们汾州苏州的经验,四维一体的医疗救助体系,谭国明主任关注的问题也是我们下一步的探讨的。
    我们请人保健康总裁李玉泉先生介绍参与大病保险相关的经验,大家欢迎!
    李玉泉:感谢主办方给这个机会介绍大病保险经验,把我们作为国家第一家健康型公司这几年参与大病保险的工作具体的做法和体会改善,以及碰到的一些困难和问题,借这个机会给大家做汇报,按照主办方的要求把我们典型项目和做法也要给大家介绍,我们配合当地的相关部门做好相关的工作,我们做配角的,在政府相关部门的指导下开展工作的,湛江,包括平谷社保局的局长他们会向大家介绍具体的经验和做法,我在这里只是简单的提一下。
    分四个方面,中国人民保险公司是国内第一家专业的保险公司,承担着探索我们国家健康保险道路,2005年以来我们人保健康始终把自身的发展,融入到国家发展保障体制改革大局,参与多体制的医疗改革建设,把政府委托业务作为核心的业务领域,不断的加大发展的力度,和政府相关部门的探索形成湛江模式,太仓模式,平谷模式,多次得到中央和领导的充分的肯定和高度的评价,我们配合各级地方政府所出的这些有益的探索为国家大病保险制度的研究和制定提供一些参考,按照大病保险政策的要求,人保健康主动向地方政汇报,积极参与招投标工作,到8月23号,人保健康承办项目有293个,覆盖22个省,大病保险项目21个,覆盖云南、安徽、辽宁、陕西、山西,江西、四川10个省21个地市,提供大病保险风险保障金额超过3万亿。
    典型的项目三个湛江模式在广东湛江居民保险一体化的改革,居民缴费标准不变的情况下,提取一定的数额补充医疗保险和大病保险服务,居民最高额度3万提高到30万,按照统一政策,统一结算,统一管理,和当地医保部门建立一体化的办公平台,咨询服务平台,支付结算平台,提供一站式服务,湛江模式用医保基金提高群众保障水平,引入人保健康经办医疗保障服务,从事政策的制定和监管工作,实现的政府职能的转变,刚才徐司长也讲到这个问题。如果按照有政府相关部门来承担相应的管理和服务按照有关部门的要求,当地的政府在原有的基础上要增加750个人的编制,湛江是755万人口,配合当地的政府部门参与大病保险以后,湛江医保部门不仅没有增加人员,原有管理人员减少了20多名,我们参与联合办公是145名,当地的分公司主要的工作也是在这块。
    人保健康强化对医疗过程和基本医保基金的精细化管理,仅2009年基本医保基金减少大约2个亿,通过对专业化优势的不断的发挥,湛江化出现医院和公司多方共赢的居民,温家宝同志对湛江模式也做了重要的批示,湛江模式不仅是充分发挥商业保险在新医改中心积极作用的成功实验,也是拓展民族管理的有益探索,作为一家专业性的公司参与当地医疗保险建设的同时基本实现了保本为利,这个项目从2008年到现在。
    第二个是太仓模式和当地政府用医保资金的结余,倾向性补偿的大病保障方案,太仓医保部门按照职工每人每年50块,居民每人每年20元的标准向我们人保健康购买大病保险服务,虽然缴费标准不同,但是享受同样的保障待遇,参保的个人单次住院自付一万块钱以上,按照53%到82%的分解累计补偿标准进行补偿,自费的费用大,补偿的比例高,报销的额度不是峰顶线,太仓模式利用医保基金提高参保,保障突破医保目录限制,太仓模式在国家体制改革上也具有创新意义,为六部委对大病保险研究提供参考的经验。我们作为公司思考问题受局限,我们当时没有发现有这么重大的意义,李克强2012年8月对太仓的探索做出追求的批示深入分析太仓的做法和经验,抓紧构建政府个人和保险机构共同分担大病的机制,2011年这个项目覆盖人群51.76万人,2012覆盖人群是54.9万人。
    第三个平谷模式,和平谷区政府合作,共保联办的机制,双方各自按照50%的比例共同的承担保障责任,联办就是人保健康以新农合管理中心医疗机构质量管理部门商联合,人保健康和平谷区新农合管理中心联合共保联办办公室,通过SO9001质量,管理体系的认证,是平谷区成为我们国家首家通过管理中心的,减少不合理的医疗费用,同时我们人保健康和平谷区卫生局,疾控中心合作,通过讲座,健康大讲堂,慢病俱乐部的方式,提高群众的健康意识和健康水平。2011年平谷区新农合基金增长率6.56%,全市政府率是13.4%,评估模式是北京市政府,成为中国保监会重点推荐的基本医疗保险的机制,我们为参保群众提供风险保障金额是520亿元,为参保群体提供保障金额是460万人,平谷项目2011,2012年参保人数有所下降,主要原因是两个部分农村户口转成城镇户口,另外部分农村老人和儿童既参加城镇居民医保的项目,又参加新农合,政府有关部门对这个情况进行清理,这两个原因造成人数有所下降。
    我们现在面临的困难和问题有这几个方面,我们这几年参与大病保险来看,一些地区大病保险工作进展缓慢,六部委大病保险资金出台一周年,一些省份没有制定本地区大病实施方案,个别省份甚至表态想不开展,我也拜访地方政府的领导,有的领导说我们不需要,不开展这个,部分已经出差大病保险政策的地方试点工作进展比较缓慢,大病保险工作需要进一步加大统筹推进,徐司长说的关键就是各届政府转变思想,转变观念,这个非常重要。我们配合我们湛江医保部门我们大病保险,我们叫政府主导,联合办公,专业运作特色服务,和属办公是一个特色,徐司长说思想观念的转变非常的重要,我们和平谷双方优势共补。
    投资水平普遍偏低,影响大病保险工作,从大病保险试点来看,徐司长说有的地方才17块5,一些地方测算下来的保费难以弥补赔款,六部委讲到收支平衡,保本为利的原则理解还够透彻。我们在实践过程中跟地方的政府相关部门商量,因为医疗费用上涨比较快,在我们国家15%到30%左右,各个地方差异比较大,再加上风险管控,定价,因为没有历史经验数据,保本为利,如果服务到位的情况下出现某些方面的亏损,要进行弥补,今年盈利太多了,拿出一部分来建立一个调节机制,确保保本为利,也不能赚太多的钱,这个本身的性质是基本医保的延伸。现在有的地方把风险调节机制变成仅仅是结余返还的单项调节,没有建立风险公担的机制影响大病保险工作的持续开展。
    第三个大病保险工作招投标工作有待于进一步规范,对招标监督管理要规范,专业性好,服务水平高的保险公司为城乡居民公司提供良好了医疗保障服务,招标的目的选择比较好的保险公司服务,但是目前有些公司确定招投标方案的时候对于专业技术,服务质量方面重视不够,缺乏必要的监督和管理,导致招标的结果有失供应。最近有一个地方招投标,委托招标公司很不严格,在各个方面我们向有关部门反应了这个情况,废标了。
    保险公司承办大病保险还是要进一步的支持,保险公司承办大病保险面临管控难,盈利弱,也需要进一步支持,在招标过程中要求保险公司提供数额较大的保证金,还要交违约保证金,中标以后扣15%到20%,合同履行完了之后再划给你,在招投标的时候非常注重价格的高低,这样导致保险公司支付的赔款超过实际受到的保险费,增加了保险公司的负担。
    加大大病保险政策落实的检查力度,统筹推进大病保险工作,六部委出台一年,作为一项重要的惠民工程,为了确保全体城乡居民尽快享受到大病保险政策带来的实惠,建议国务院相关领导就大病保险工作情况开展调研,推动大病保险政策加快落实。
    第二点建议合理确立大病保险保障方案,推动各地在确立大病保障方案的时候根据本地区的医疗消费情况合理的确定大病保险投资以及保障水平,同时在招标过程中避免单纯的追求低价和高保障的做法。地方政府在做投标的时候一个是价格的高低,保障水平高低,你价格最低,保障水平最高的这样最好。在落实收支平衡,保本为利的时候也要考虑保险公司的必要的合理的成本指出,改变把大病保险收支结余固定的简单的做法,引入激励机制,降低管理成本,确保大病保险工作的可持续性。
    三是加强对大病保险工作招投标,招标工作的管理,加强对招标代理机构的资质管理和过程监督,对违反规定的要取消代理资格,指导各地进一步规范大病保险和评分标准的,确保专业能力强的公司承包大病保险。
    进一步加大政策支持力度,支持保险公司承担大病保险,免交保险保障,取消招投标,业务开展过程中收取的投标保证金和理赔保证金,确保大病保险资金最大限度的用于提高群众保险保障水平。谢谢大家!
    主持人:感谢李玉泉总裁给我们分享的经验,提出来下一步大病保险开展过程中遇到的问题,提出很好了建议,值得我们研究,下面请广东湛江人设局副局长李雄发言!
    李雄:尊敬的各位领导,专家下午好,下面我简单的把我们的大病保险这块情况,向大家做汇报,希望大家给予指导。
    湛江在大陆最南端,是人口大市792万人,农业人口502万人,农村居民家庭纯收入9561人,城镇居民可支配收入2200元,城镇居民医疗保险并轨,建立全市统一的医疗保险制度,湛江模式得到各级领导的肯定和群众的欢迎,在2012年底进一步完善湛江模式取得初步成效。
    第一群众的需求推动大病保险制度的建立,建立城乡一体的医疗保险制度以后,随着保障水平的不断提高,群众看病贵的压力在一定程度上得到缓解,但是因为受到投资水平不够的制约,群众患大病还要负担很大的一皮医疗费用,因病制贫,因病反贫没有得到很好的解决,我们收到很多的群众信,改革不能停步,有一个群众换大病医疗费用比较贵,治不起,我们给他办了一个地保,和媒体联系,给他筹款,12年4月份国家医改主任到我们市调研医改的时候希望湛江能够积极探索因病制贫,因病反贫的新举措,不断打造湛江的新模式,新特点。
    经过充分的讨论研究在2012年7月出台大病保险政策。量力而行我们在研究大病保险政策的时候国家的文件还没有出台我们首先考虑两个问题,资金从何而来,我们是穷地方不可能收老百姓的钱,也拿不起来,我们统筹资金比较紧张,既要保障基本医疗的支出,又要建立大病保险资金,我们考虑从实际出发量力而行,先从低水平做起,以后有能力再逐步提高,我们在第一年从医保基金按照人头划出2块钱建立大病保险,对于患重大疾病的参保人进行补助,我们政策分两部分报销,第一部分基本医疗保险支付到5万元的时候开始计算,到年度最高支付限额16万以下的相对应的个人支付的费用由大病保险资金补助50%,自费是2万,对于基本医疗保险超过16万,政策范围内的费用再补助70%大病保险加上基本医疗保险全年累计是25万,二档是30万。
    大病保险委托商业保险公司经办,09年建立城乡一体居民保险制度的时候,就突破政府包办社保的传统模式,政府主导资源整合,业务对接,以人保健康和湛江公司进行合作取得很好的效果。我们建立大病保险制度的时候利用商业保险公司的专业优势,大病保险委托他们经办,大病保险在去年7月份建立了,当时和人保健康合作在合同期内,第一年把大病保险交给他们经办,合同约定是自负盈亏,到去年底大病保险进行公开招标,人保健康公司再次中标,合同约定大病保险费确定之后由人保健康,额度超过3%的时候超过的部分医保资金分担50%。
    大病保险解决群众的大问题,12投资是1274万人,去年一年下来3000多人享受到大病保险待遇,大病保险指出955万元,补助一万元以上191人,有一个例子治疗费用15.18万元,大病保险在这个基础上报销2.3万元,费用报销达到75%。还有一位参保人70岁,在湛江医学院附属医院医疗总费用33.7万元,基本医疗保险16万元,大病保险另外报销8.6万元,总共报销达到73%,如果没有大病保险二次补助,2.3万元,和8.6万元穷成什么样。
    我市建立起大病保险和医疗救助相衔接医疗保障体系,解决群因病制贫,因病反贫方面迈出可喜的一步,关于开展城乡居民大病指导意见,调整完善我们的大病保险制度,面对下一步的发展,我们业面临基金的筹集,保障水平的提高,医疗费用的迅速增加的压力,今年1到6月份大病保险补助的费用相比去年增长60%,进一步研究资金的优化使用,保障我们的医疗保险制度健康持续发展,也衷心希望各位领导和专家给予指导和帮助,谢谢!
    主持人:感谢李局长跟我们分享的湛江的精简,下面请江苏太仓社保局局长陆俊先生介绍!
    陆俊:各位领导,专家下午好,今年是太仓开展城乡居民大病保险的第三个年头,太仓是苏州的下面的一个县级市,引入商业医保的合作,开展大病保险这样的模式全国有好多地方在早些年已经开始做了,我们太仓在合作的模式上,在制度设计上,根据太仓的设计做了一些创新,下面具体做一些汇报,十一五以来太仓快速进入医保的发展期,多年保持99%以上,普惠的待遇水平不断的提高,我们的职工医保,住院达到90%,城乡居民医保实现了并轨,筹资标准2010年是500,住院的报销达到72%,在现实当中大额医疗费用的患者,个人的实际负担的压力仍然很大,基本医疗保险里也包含大病的因素,但是主要是因为其中医保目录外的自费的这些部分,不能是医疗指标报销的群众的压力在这里,我们对前几年做了一些分析,我们2008年,09,10年对自费进行分析,10万到20万占到25%,20到30万超过25%,30万以上的超过32%,50万以上达到40%,就是平均的自费,如果说患者花10万职工医保,即便是报销比例达到90%,自己还要负担32%,如果是居民医保就更大了,要负担百分之五十,就是报完以后,这些年我们也在探索怎么解决这个问题,当时我们做了很多积极的努力,但是还是没有明显的改善,看到其他地区的探索,开始引入商保公司的合作。
    我们汇报这几个基本政策,运行模式,初步成效,一个基本政策在前三年大病医疗以及保障数据进行分析,在这个基础上进行设计,我们当时力求对基本医保制度进行补充,主要是五个方面,当时有六个方面的数据,第一个是住院率的分析,医疗费用的分析,第三个是医保待遇的分析,自费机构的分析,待遇定位的测算,第六是资金增量的测算,这个都是我们制定政策的前提。
    下面在这五个方面:
    一个是大病的界定,按照发生医疗费用的额度算,大病的病种无穷无尽我今天花5万肯定是大病。
    第二个是保障的对象,我们跟他的实际的收入挂钩,居民人均收入是2万不等,超过50了,肯定考虑了。
    第三个报销范围,这个当时我们反复的听取意见,如果还在基本医保目录,好多基本医保目录不报,我们规定10个不报的原则。
    第四个是待遇水平,待遇水平充分的体现大额医疗,重大的疾病,是两个累计,累计满一万元,累计提升。
    第五是投资标准,我们的投资标准,我们50块,20块我们保障目标是多少?我当时保障的目标是5万以上,自费率低于30%,10万以上要25%,15万以上要低于20%,就是这样的目标测算,算下来需要资金增量再摊到每个人大概多少数字,50、20是这样出来的。但是我们考虑不要让老百姓再拿钱了,因为基本医保里有大病保险的钱。整个医保都是人事部门管的,城乡居民搞,职工不搞也不行,我们一揽子,一次性的。
    运营模式我们并为政府主导合作运行,我们通过市场竞争寻找合作的机构,建立保本微利,风险公担的机制。当时定了14个指标,3个纬度,公开的招标,经过两轮的公开招标,最后人保健康成为大病保险合作伙伴。
    第二个确定大病医保的标准,有了这个标准以后再放到投标里,我们为他们提供基本的要求,不是说你说多少就是多少的,你说多少到时候不能实现呢?因为这个是刚性的东西,出去是没有回头的,最终人保健康定来这么一个标准,对低53,最高82。
    接下来建立风险公担的机制,包括微利,我们所谓的利是体现在两个上面,一个是基本的经办服务费,我们定4%,人员的配备,以及安排一起定。第二个是增量服务,根据你的管理的绩效,管理绩效不好增量服务费就没有。
    风险公担当发生赔付的时候,我们建立风险条件计划,出现风险基金再不够大家一起拿出来,多数的群众得到实惠,对这两年的数据进行分析,普通群众享受占到95%以上。实际报销的比例明显提高,特别是重的疾病,高额的医疗费用的患者得到了很大的实惠,我们总结这两年来发生10万医疗费用以上的590多个人,我们分析一下平均的自己负担的,自费的都是在25%以下,90%以上自费率低于20%,15万元以上在17%以下。如果达到40万,50万自己负担是12%,因为这部分人还能享受到,还有一个保障就是救助。
    大病医保基金的运行比较平衡,两年赔付基本上在84%,这两年来必须坚持政府的主导地位,和人保健康达成共识的,因为大病医保对基本医保制度,是政府的制度性,不是商业保险的一个产品,必须确立政府的主导地位,我们在政策制定,监督指导,始终发挥政府的指导作用,包括明确经办的流程,我们是先基本,后补充,包括实行全程的监管制指导。
    第一个是稳健调控基金的运行。
    第二必须充分发挥商保作用,好多地方认为这样的医保机构可以少配几个人,省几个钱,不是,而是新型医保费用的监管机制,大病分担机制,是一种理念,我们做两年多来,两家建立联合办公室,配备专业人员,健康教育,健康管理,医疗费用的监管,医疗服务行为的规范都一起做,效果比较好。
    第三必须不断的完善制度设计,二年来虽然有一点成效,在以下几个方面值得思考,一个是出资方式上,居民医保增缴,我们是否应该变增缴来立项。是否应该根据赔付的情况建立能增,能缴,建立浮动的机制。
    在待遇水平上我们的分段提升,比率怎么样科学合理,一到二万是多少,二万到三万是多少,为什么不是3个百分点,越往上百分比相对的提高,还是让大病群体得实惠。
    随着人均水平的增长,把握合规的费用,也和三甲医院讨论怎么样科学的规范,怎么必要的控制等等这些问题都需要进一步探索完善,今天有幸参加这样的会议,进一步完善我们的工作,谢谢大家!
    主持人:感谢陆局长把风险管理引入到了医疗风险管理,降低费用,控制成本指出,提出很好的建议,下面请北京平谷区卫生局局长金大庆先生介绍评估经验,大家欢迎!
    金大庆:我们强调是管理,管医院,管百姓,我从医院出来一年多以前你弄多少资金,增长50%,或者30%,我们医院也要发展,医院也要挣钱,养自己,看怎么养,把保险公司请过来帮助我们管医院,管老百姓。
    我们一再强调是管理,而且在各个层面我们也需要进行深入的细化的管理,我们这次公报联办的政府主办,商业辅助,风险公担,长期合作。
    当年投资总额的50%向人保健康北京分公司进行集体的投保,形成保障共同体,人保也参保50%,形成共保。保险公司委派专业管理人员和新农合管理中心联合办公,不是单纯的跟我们保险公司坐在一起,而是医院,医疗质量管理部门紧密的结合在一起,因为他们也是专家,我们管理部门管质量,有专家和我们在一起联合的管,对我们管理非常有好处,结合着医疗质量管理进行管理,这样做更顺畅,有非常大的帮助。
    双方通过协议规定年度的新农合基金出现超支,超支的部分,如果没有超过当年投资总额的25%,为确定这个我们政府和保险公司讨论,政府也想靠保险公司,保险公司也为了防止赔钱。
    超过总投资额的25%以上,政府和人保公司共同承担50%,亏的部分共同承担50%,如果没有超过费用总投资额的25%,减少的部分,给政府省下这笔钱,人保健康拿25%,我们这几年也出现很好的效果,我们强化了新农合规范管理运行,基金得到有效的控制。2011年开始合作基金支出增长1.97%,增长的速度一下控制了,过去在医院的时候,有一次到湛江去,说是35%,后来我们采取一种方式,违规四处超支拒付,保险公司帮我们查,只要有违规的,违规的这个钱自己出,从工资中直接扣,医院超支我们就拒付不给了。保险公司在这里帮助管理两点第一关医院,我们制定一系列的制度,比如应该制定的一级医院,二级医院甚至三级医院的住院治疗标准,医院为赚钱,比如药占比,这一点很不科学,把各种的大型检查往前一提,药物所占的比例自然就下降。
    不用住院的病人也住院,很多的东西不科学的,因此我们要求的我们保险公司管医院,管医院的医疗行为,既然是疾病的保险就一定跟和医院的管理结合在一起,另外管老百姓,现在报销比例越高,我们需要建的医院多,需要的医疗人员就越多,这个形成大的群众团,或者保障得越好,最后需要的投入越多,很有可能集体的缠住,集体医疗是什么?什么是医疗,什么是保健,应该明确的分开,用中药泡脚都作为医疗报销,报销的比例越高,老百姓的欲望就越强,把这些作为基本医疗做我们的经济能够承担得了吗?承担不了。所以这次保险公司帮我们做很多制度住院标准,入院的检查标准,入院标准会受到很多的抵制,对医院的收入有很大的影响,也应该管老百姓,低标准住院这块,很多老百姓晚上不在那儿住,这种人可住可不住的,这个占很大的比例造成医疗资源浪费的很大的原因,标准问题要设立,标准问题困扰很多。
    问题的难以解决也有很重要的原因,我想我们愿意把我们新农合这块保险不要50%,全部投到保险公司里去,因为他们可靠,建立这么多年可以信任的关系。保险公司彻底的管这块医疗费用,我们不用管了,你们挣的钱是你们,赔的钱也是你们,这块也需要政策的突破,就是因为新农合这块,必须拿出所有的钱来在财政的涨幅上,我们设立这个方案拿出来25%是政府自己另外再拿钱给保险公司的,将来很多的方面需要政策的大的突破。
    通过公保联办省了4000多万,这些是大致的体会和想法,我们新农合公保联办很重要的一点在管理方面加强了,让政府的手伸长了,而且我们做的更精细了,更专业了,因为每次有几位专家和我们一起讨论,我们把我们的平谷医院,把我们的网络直接给他们,他们可以看我们的病例,每天都在他们的监视之中,有问题直接去管理了,他们管理不了,还需要政府的督导,有的医院跟他们之间有矛盾的,处理不了的问题,最后卫生局说应该扣,就扣,不应该扣就不扣,需要政府和保险公司的大力的配合,谢谢大家!
   主持人:感谢金大庆分享平谷新农合公保联办的经验,怎么样管医院,管老百姓,建立医疗成本费用的方面多了很好了探索,下面请湖北襄阳是医改办主任靳巍巍先生!
    靳巍巍:襄阳市经济综合能力位居湖北省第二位,现在所辖四个城区,三个县级市和三个县,总面积1.97万平方公里,总人口550万,汇报三个方面第一个我市城镇居民医保运行情况,第二居民大病保险,第三实践中几点体会和建议。
    城镇居民医保运行情况,我市医疗保险政策和2000年4月正式实施,城镇居民医保在2009年起步,2010年1月增加居民大病保险项目,目前参保人数33万人,居民住院报销比例65%,城镇居民大病保险经验实行公开招标选择符合条件的商业保险机构合作的运营模式,2010年3月份经市政府同意市招标办和人事局进行招标,公平、公正的原则,通过投标的形式选择阳光人寿保险,我市大病保险业务市医保局和阳光人寿签署合同,确立合同期限,也制定了参保人满意度的为核心的考核办法,有利于大病保险长期稳定的运行切实保障参保人数受益的水平。大病保费每人每年20块的标准,从基本医疗保险划出一部分,用于支付市区全体参保居民和高新开发区城乡居民的大病保险费用。目前我市居民保险待遇水平医疗保险水平为居民人均可支配收入的6倍,去年最高保障额度为9万,同时当参保居民在结算年度内住院医疗费个人负担金额累计超过一万元符合医保报销范围的大病保险补助30%,就是二次补偿制度。今年我市根据省人民政府关于湖北省大病保险工作实施方案,将保费投资标准金额调整为每人每年25块,取消二次补偿制度,分段报销,居民大病起步标准8000元,符合保障范围的支付费用8千到3万元报销50%,3万到5万含5万报销60%,5万以上的部分报销70%,居民大病保险的经过几年的运行在具体的实践中得到逐步的完善和发展,取得了一定的承办效果,产生良好的社会效益,得到各部门的肯定。中国商报、CCTV、中国企业报,长江商报多家媒体进行了报道,襄阳为参保人员提供便捷周道的服务为核心,医保经办机构和阳光人寿保险合作办公,襄阳模式概括为六个统一,统一消费,不再单独的向居民增缴大病保险费,按照核定支付,减轻参保人员的经济负担,实行定期划转,有效提高参保比例,有效分散了风险。二是统一政策居民基本医疗和大病保险在医保的待遇执行标准保持一致,确保患者能享受到一站式及时结帐的服务。三统一人员调配,统一人员管理,保险公司配备专业服务团队15人,分别派出襄阳市相关医保网点,承担咨询,受理,审核系统操作工作,同时进行医院网点控制审查工作,及时发现问题。四统一系统管理,医保管理部门和商业保险急救采用共同的医疗管理模式,共同完善医疗管理制度,商业保险机构业务系统和医保现有的管理系统通过系统对接,商业保险机构可以掌握每一个参保人的详细信息,包括参保人的健康状况,每次的入院信息,住院每日用药清单,收费清单可实现对参保人员住院情况的非现场的时时监控。
    五统一医疗管理,医疗管理部门和商业保险公司采用共同的医疗模式,统一医疗保险政策,共同完善医疗管理制度。
    六统一支付标准,采用一站式的结算方式,为患者提供便捷,高效的服务。
    居民大病保障和商业合作,政府购买合作的服务方式,多赢举措,充分利用商业保险机构专业化管理模式,在一定程度上促进提高了效率,参保人员的报销额度明显提高,居民大病医疗得到有效的保障,减轻参保居民高额的医疗费用的负担,居民享受到更新的大病医疗待遇。
    充分发挥商业保险的机构的特色,加强医疗服务管理手段和水平,同时加大了对医疗机构和医疗费用的制约,间接放大了医保的保障效率。
    各级政府加大对城镇居民医疗保险的辅助力度,进一步增强居民医保保险基金的抗风险能力,同时建立覆盖全国的机制。城镇居民医疗保险待遇的调整幅度不宜太大,随着居民对医保了解,医保手段的提高,新设备的不断引进和投入使用,医疗保险待遇幅度太大,给资金的增幅增大压力。居民医保和职工居民要统筹兼顾,不要存在明显的差距,否则在待遇上对职工医保产生冲击。
    主持人:下面请阳光保险集团总裁,李科先生,介绍他们的经验!
    李科:各位专家,嘉宾,下午好,非常感谢大会主办方的邀请参加今天的会议,听了前面嘉宾的发言很受启发,今天的会议发言作为保险公司,人保健康李总做很好的介绍,再一个就是阳光,现在国内保险公司160多家,阳光保险在整个保险行业里处在第二个梯队的位置,财险和寿险公司排位前10,阳光公司发展的历史比较短,成立8年的时间,阳光无论从发展的历史,还是从规模上和前面的几大公司的有不同的特点虽然我们是新的公司,在六部员大病保险制度发布以后,我们还是积极的参与这项工作,特别是在集团层面积极推动这个工作。
    我简单做一个汇报阳光保险大病实践保险的工作和体会,经办城乡居民大病保险的探索,社保部门的同志交流了各自的实践经验,襄阳和阳光合作2009年襄阳市政府在全市实施城镇居民大额医疗保险制度进行招标,阳光中标,这个工作从2010年开始实施逐步形成政府主导,保险公司经办,医保局,财政部门监督执行的运行体系。最基本的坚持六个统一,实行一站式的服务,这个模式在具体的执行过程中不断的做一些调整,完善,在当地,包括当地的政府对我们公司都有一个考核的机制,也有老百姓的评估的机制,这些办法的完善,对这项工作的健康推进起了很好了作用,六个统一,坚持统一征缴,统一政策,统一的人员调配,统一系统管理,统一医疗管理,统一制度标准,这六个统一有效的控制了风险。在六个统一原则下充分的发挥了保险公司在精算,专业人员,风险控制,服务网络等方面的优势,公平合理的分配了社会服务资源,得到了城镇居民的认可和政府的肯定,不管是湛江模式,太仓,襄阳,平谷的模式我们认为最核心的机制就是管办分离,政府辅导,由商业保险经办,实行二次补偿,有效的解决了城乡居民因病制贫,因病反贫的问题,阳光在很多的地方积极的参与了大病保险。
    第二个方面推进大病保险工作的几点建议,目前各级政府都在积极的推进大病保险这个工作,有20几个省出台了具体的细节,很多省目前也处在准备的起动阶段,前一个阶段的实践应该作为下一个阶段大病保险工作的实施奠定了很好的基础,在这指导意见发布以后实践中这个工作我们作为一家保险的主体,也是感觉在实际工作运行中有一些关注的问题,在这儿提几点建议。
    第一个政府相关部门要加大协同推进,大病保险工作的力度,积极探索社会化多渠道的投资模式,提高大病保险的投资水平和保障水平。刚才徐司长说现在的测算全国的平均水平大体在40块钱每人,发达地区还要高一些,现在我们接触的一些项目,实际上目前的出资水平多数都是明显的低于这样的标准,这样的标准带来的问题要么就是你的保障方案的设立,保障的范围,程度受到一些影响,因为阳光在前期医疗、养老这方面专业团队还是相对比较强的,有一个项目的时候我们总部的精算队伍做一些支持,甚至有的项目很难做,投资水平和保障方案很难以匹配,开始的时候我们在推进这个工作的时候各个省的机构积极性都比较高,现在有些省这方面的积极性受到一些影响,总公司集团公司推着他做,就是投资水平、保障水平和要求的矛盾。现在的出资还是政府的单一出资比较多,我们认为可以扩大出资方式,多方出资提高这样的保障水平。
    第二进一步强化监督管理,我觉得是两个方面,一个方面作为政府组织实施这项工作,进行市场化运作,进行招标这样的过程和行为需要进行管理和规范,需要监管。另外方面作为保险行业监管部门要加强对大病保险精算定价的指导,细化管理规则,引导保险公司有效的控制风险,提升风险能力和运营水平,健康有序的参与印竞争,有效的发挥市场机制,提升行业整体的大病保险经营能力和专业的水平。
    第三在条件成熟的时候建立其统一的社会医疗IT系统的平台,现在目前条件分割的问题,地区差异的问题,这样的平台比较难,但是我认为这个平台的非常的重要,平谷的领导也说到了,也支持保险机构加强对医院的管理,加强对医疗费用的管理,实际来说保险公司作为一个企业,在这个方面是非常被动的,对医院的管理有关方面的管理,他不是政府,这需要借助一些工具,借助一些平台,也是需要一个系统,这样的系统建设完了,不光是对这个管理有好处,实际上对整个的保障服务,现在包括有的地方中标了,中标以后我们的系统给相关的系统节很多个接口,成本效率非常的低,加强这样的平台建设对于完善这个工作,推进保险保障管理水平有很重要的意义。
    第三养老保险积极的参与多层次的社会保障体系建设,养老保险集团确立里把健康医疗,养老作为一个公司发展的重要的战略目标,目前公司正积极进行健康医疗养老管理的战略布局,目前和山东,潍坊政府签订投资20亿建设甲级医院的协议,和国内国际著名亿元的战略合作在加快推进,计划投资3到4家三甲级的医院和相关的医疗养老社区建设,公司正在多地推进,健康的养老项目,养老保险积极的探索加大投入整合资源,积极的促进公司医疗养老健康教育的发展,为我国改善民生建立多层次体系做出贡献,谢谢各位!
    主持人:感谢李总裁和我们分享阳光参与保险的经验,特别是也提出了很好的建议,加强系统的建设,改善管理,因为这个经验很多,特别是有些地方的政府,经办机构都有很好的经验,今天的时间关系来不及介绍了,中国人寿也在其他的地方开展大病保险的工作,下一步我们在其他的地方再分享经验,这次因为时间的,大家的经验很宝贵,我不忍心打断大家,直接转到第三个单元,把我主持的权利交界南开大学的公共经济和医疗保障中心主任主朱铭来教授主持。
    朱铭来:后面涉及到各位学术界的领军代表任务对大病医保做系统性的分析,大病医保不但涉及到政府机构,还有经办部门,经办公司,我们学者长期以来也是非常的关注这个话题,在这个领域做了大量的调研和研究,对于我们刚才各位经办机构提出来的这些问题,包括出资的问题,补偿方式的问题,运行模式的问题,各位专家都会有精彩的观点,这场有五位专家,首先我们邀请北京大学的经济学院院长孙祁祥教授给大家提出创新性的见解,提出的医疗保障应该是三支柱的模式,当时国内很少有人提出来把商业保险作为重要的支柱,商业健康保险的力量在医保中还是相当弱的,孙老师率先提出来的,孙老师在我们国内做研究是非常著名的,有请孙老师给大家发表精彩的演讲!
    孙祁祥:刚才听了社保机构负责人的介绍挺受启发的,大病保险重要性这个不用讨论,从制度层,从微观,从家庭到个人应该有一个共识,虽然现在推进起来还是要提高人们的意识,国家也好,家庭、企业意识到这个重要性,我们现在讨论非常重要的问题,让制度有可持续性,中国有一个传统古语中也讲所谓的(米不有出,显客有终),很多事情我们有开始轰轰烈烈,热热闹闹的,最后不了了之了,大病保险不想出现这样的问题,现在适试一点一年来总结经验特别的重要,听了上面的发言之后,刚才想了有这个六个方面的关系,我们应当好好的处理,这个是保障制度可持续性的重要方面。
    从制度设计之初需要考虑第一个问题就是政府和市场关系中权利和义务的关系,在我们所有的领域里都有政府和市场的关系,依据不同的产品,依据不同的领域,这个关系有不同的组合,比如强弱,比如主次,对待等等,在大病保险制度的设计的时候,我刚才听到上面很多的社保机构的负责人也谈到,他们希望政府介入,到底是制度层面,政策提供要钱还是要物还是要什么,监管等等,我们在设计这个制度的时候我们虽然说这是基本保险的补充,是一个延伸,但是这里恰恰也正好涉及到我们政府和市场这个关系中,政府的权力到底有哪些,义务有哪些,权力可以放弃,义务不可以放弃,我们虽然一直在讨论,各个试点城市在这里要有更明晰的认识。
    第二个在供需关系中可承受性,可获得性,和可连通性的关系,三可承受得起老百姓,第二个保险公司可以体现这些承包,第三(英文)联通供给和需求之间的连通的关系,刚才听到苏州的模式的介绍,讲信息的对接,讲到同步的结算,讲到一站式的服务等等,有这些东西的话就会有效的连接供给和需求之间的关系,关系在处理的时候是供给和需求,中间的连接环节,这个之间的关系要处理好。
    第三个关系道德风险防范成本和效率的关系,既然谈到保险,保险最重要的一个特点,就是防范道德风险,不管是现在有所谓的基本的保险的延伸性特点的大病保险,还是完全的商业保险,防范道德性是核心的核心,重中之重,在我们这样的大病保险设计的时候我们要去考虑这样的防范道德风险,从哪些方面防范?比如刚才谈到大病的界定,指定性现在出现的险种可以界定,随着经济社会的发展,技术的提高,很多不可控的因素的出现,从大病保险我们的界定一般按照医疗费用,是比较合理的,刚才大家也谈到,我们对特殊的困难的群体进行的救助,困难的群体的界定,刚才也讲到是有一些问题的怎么确定它的困难的群体?在哪样的收入水平下,搞假在中国太多了,医疗费用的发生,患者和医疗机构或者和相关机构是不是有合谋的问题怎么界定,监管,在防范道德风险一定在在大病保险中提升议事日程很重要的概念,设计很多的方案去防范,这样才能使大病保险有可持续性。
    第四准公共产品提供中盈利性和公益性的关系,我们讲到商业保险机构是现在的承办,提供这样的产品,也讲到我们的原则是保本微利这个没有问题,但是现在有一个问题李总在介绍的时候也说到这样的情况,对于商业保险公司3%一年,这是你的上线,不能超过这个,超过就不是微利,就是盈利了剩余部分需要返还给政府大病的专库,我同意李总说到我今年赚了,我明年亏了,怎么办?对于保险公司的经办我们在市场和公司处理中一定不要把它作为我就给你这样的机会进来这样的制度可以通过大病保险获得更多的客户,能够获得更多的数据,能够为你今后开展其他的业务提供帮助,我给你好处所以保险公司应该对握有感恩戴德,不应该这样看问题,大家提到共赢双赢,如果是这样就一定要把保险公司基于基本的数据的考察,衡量,计算,费率等等,刚才讲到合理性成本的问题这个一定要考虑进去,也要考虑到未来保本微利的程度,以丰补歉这样的机制,长期有这样的动力提供这样的产品,不能叫诘责而已,应该是放水养鱼,这个关系处理好了,更多的保险公司愿意,也能够有能力提供这样的产品给消费者的话,能把这个保险制度做得更持续,做得更大。
    第五制度建立之初短期诱发性需求和长期制度惯性之间的关系,我们这个制度是一年前建立的,大病保险制度,有些专家也提到这个制度刚建立,原来没有这个制度之前有一些消费者有大病,有慢性病,各种疾病需要治疗的,但是他不件,自费比例相当的高,没办法承受,现在政府提供这样的保险方案非常的好,利民的方案,我现在开始治疗了,这个在发展之初,制度设立之初可能有相当大突然的短期性的需求的释放,这个问题会有这种情况出现,这样的情况出现以后和制度刚建立,之前没有和有通过这样的对比出现的短期性的需求释放和你今后制度已经成为常态的状况了,这样的制度惯性要处理好这个关系。什么意思呢?就是把短期的诱发出的,或者之前没有的这种需求把它释放出来以后,是根据这个设计你未来的这样的制度呢,还是根据长期的供给需求的情况来设计制度呢?这个关系我们也要好好的考虑清楚,这是我讲到第五个关系。
    第六借鉴国际经验时普视性原则,和特殊的中国国情,中国省情,中国市情的关系,我们现在讲大病保险,讲其他的保险制度的时候,我们在借鉴西方发达国家的经验,我们在借鉴的时候也会看到我们自己应当看到我们自己的一些特殊的情况,现在全国24个省已经颁布了这个制度,也有很多的已经在运行,试行的这个制度,我们在做这个问题的时候一定要看国际商的一些经验的普视的原则在我们建立大病保险制度的时候可以遵循的,不管是太仓模式,或者苏州模式只要是做大病保险就具有保险一般性的特征,这个应当有这个在这里,不能脱离这个基本的原则,但是各地的情况不一样,有的是5000块钱,有的一万以上,经济发展的水平不一样,人均收入水平不一样,当然有不一样的地方,还有其他的投资的,还有其他的保障的水平等等,一定要根据当地的经济社会发展,甚至人文的一些特点进行结合,这是六个关系,我们在设计这个制度,以及要保证这个制度运行的时候可能要注意的,要研究的一些问题。
    另外之前这个模式已经讲了很多年了,我们讲湛江模式、太仓模式,我在想这个应当是模式还是案例,因为讲到模式的时候我们讲美国的模式、新加坡模式、德国模式、这个有内在的模式在里,构成的东西有主体要素的,我们按照一个市的做法就叫一个模式的,将来试点城市越来越多,中国出现先是几十个模式,最后几百个模式,最后上千个模式,我们刚才讲到对于大病保险本身的定义,保险里很多的东西就是它的定义一定要界定清楚,刚才讲到模式我一直有这样的困惑和疑问,我们怎么样界定这样的说法是模式还是案例,因为时间的关系我简单跟大家讲这些,谢谢大家!
    朱铭来:感谢孙老师的精彩演讲,从六个关系的角度把大病保险制度做一个全面的梳理,第二位发言的嘉宾对外经贸大学院长王稳教授,也在我们学术界有很高的知名度,对外经贸大学院从师资力量是保险学术界最大的单位,按照保险的话说规模第一,有请王院长做精彩的演讲!
    王院长:非常感谢朱教授的介绍,也感谢会议主办方给我学习发言的机会,讲到大病保险制度,大病保险制度的出台无论是医疗保险制度还是我们国家医疗转型过程中让老百姓得到的实惠最多,我们今天举办这个会也是大病保险一年来最重要的事件,这个会收获特别多,大病保险制度跟每个人都是密切相关的,我父亲是2007年去世的,就是灾难性的医疗费用的支出,花了将近50多万的医疗费用,当时医保给我们报了3万块钱,如果今天有这个大病保险制度我们家就会节省很多的钱,如果我买了一套房子的话我可以涨到10倍,如果买股票剩下5万块钱,2007年我父亲的这个事情一直在思考做一个保险的学者怎么管理这样的风险,特别是怎么样管理家庭灾难性的医疗费用的支出,2008年开始我在我们学院开始筹建健康管理和健康保险的专业,目前对外经贸保险学院有七八个教授、博士组建健康保险研究团队,有的教授在社保部共同的发布年度的这个领域的白皮书,医疗健康保险制度先开始我们在学术上经贸大学保险学院做了一些贡献。说到今天的医保制度我昨天保险报的数据现在的大病保险制度已经汇集中国老百姓2亿人,其中有9万人直接受益,大家想一想一年不到的时间已经这么大范围的阳雨露,徐司长你应该非常的高兴,有这么多老百姓享受这个制度带来的好处,刚才听了很多,特别是是太仓的模式的介绍,我们可以非常容易的联想到六部委的意见基本上依据太仓的模式。
    各地在探索过程中有很多的变化,作为大病保险制度可能有几个方面,有不同的做法在这个领域一个是筹资的领域,太仓模式很简单没有增加老百姓的负担,因为我们国家的医疗保险制度,基本医疗包括这次大病保险,还有医疗救助,所谓筹资各地都很担心,有的地方只有10块钱,我数了一下,四川还有10块钱的,青海是60块钱高也就是这么多,这个筹资的问题各地在实践中和太仓有不太一样的地方。
    第二个是补偿机制,因为太仓模式50%,有的地方增加到70%,90%,有的地方是百分之百的补偿,山东最高支付40万,这样的补偿标准,这个补偿标准也是应该做一些研究,特别有些地方上不封顶这样的承诺,这个会给政府将来的大病保险补助会开非常大的风险长口,有的不知道风险报额是多少,不知道是多大,背后有所谓的医院费用无限制的增长,包括个人、医疗费用的无限的增长的趋势,平谷卫生局的局长也谈到这个问题,这一点也是根据太仓模式,根据大病保险意见各地还是有不太一样的地方。
    接下来是保险责任,保险责任过去我们做医疗保险的肯定是找一些比如什么样的病,心脏病,糖尿病,这次太仓模式非常的实用,简单,我就保医疗费用,这个是我们大病保险最大的亮点,特别的容易操作,这个是我们今天所讨论的太仓模式也好,中国的目前的大病模式里最重要的一个亮点。
    然后是保障范围的问题,我刚才说一个数字2亿人,有人已经提出了全民覆盖,理论上就是我们国家13亿人,14亿人全部的覆盖,这样大病保险制度这么庞大的全民的保障范围将来对我们的制度的设计制度设计者下很大的工夫做设计。接下来我们在讨论大病保险制度模式的时候,刚才孙教授也谈到了模式还是案例的问题,这个模式一定要固化下来,经过多年已经形成我们国家独有的医疗保险制度,或者我们把它叫做中国模式的大病保险制度,这个制度有相应的制度的规定性,制度的特性,这个制度的特性和其他的制度有没有冲突,大病保险是不是总公共产品,总公共产品相适应的就是完全竞争性的商品,还有完全是公共性的商品,所以现在这个问题不管怎么样,这是非常大的问题,大病保险如果是总公共产品的话我们可以用政府购买的模式,政府和商业保险公司合作的模式,如果是完全的政府的公共产品是不能和商业公司购买的,也可以去购买,但是这样的购买的效率现在应该怎么评价,如果完全是商业性的产品,商业保险公司自己经营的,充分竞争的商品,这种大病保险模式适应性在哪里?接下来由模式推动大病保险医疗保险制度设计的过程中一定有一个问题,一定有一个标准,任何的制度有三个方面医疗费用的节约标准,第二解决道德风险的问题,医生肯定多开药病人白天住院,晚上回家,泡脚这些问题怎么解决。这个制度是不整体改进了社会的福利,有的人通过大病保险,我父亲如果今天活着上不封顶的话医药费全部报销,我家获得这样的福利,对于整个国民的福利有没有损害,如果这个保险机制我没有付出,我却获得了这么大的保险利益,这也是一个问题。
    回到目前这个大病保险制度的可持续性,大病保险制度性质定位也比较突出,我们学者更愿意看到当前的理论界的争论有很多的争论,比如人民日报发一篇文章中国不走资本主义道路,学院的院长说学术界都在争论争论制度选择基本的问题,我们应该选择什么样的问题,对理论界的争论,对基本命题的争论,要不要市场化的争论,要不要通过商业保险公司推进这个模式,完善这个模式的争论,接下来的争论大病保险制度可不可持续的争论,要不要把案例过渡到制度的争论,应该引起的一个思考。
    花几分钟的时间大病保险目前完善的一些方向,投资比例不能太低,太仓模式很简单,基本医疗已经包括这块,40,50块钱已经包括了,有些地方为什么拿10块呢?不能太低,更别说医疗费用的增长。也不能太高,社会医疗保险制度不能太高,太高了就是给政府肩上放了两块石头,总天一天会过渡到周围债务危机,我们这样的国家能不能承受这样的问题,不能上不封顶,投资比例不能太高,怎么来解决医疗费用大病保险更多的补偿呢?可以有分成的机制,财政的机制,还有太仓提到的救助的机制,更重要的我们保险市场还有再保险的工具,这些工具都可以用,就是不能上不封顶这个是比较麻烦的。
    商业机构目前符合采购范围的保险公司很多,可能有30几家,这些机构我们做保险研究这些商业机构往往存在过渡竞争的问题,在招标过程中一定有人非理性的竞标,3千万能做的事可能报300万,可能报一千万,最后这个模式也不可持续,商业机构不能过渡的竞争。
    在商业保险机构经营过程中还是希望专业化,健康保险,大病医疗保险,平谷说委托他们管理医生,管理医疗行为一定是专业化的公司,专业的人才,专业的团队,比如李总他们好多人都叫大夫,医生,这样专业化机构一样在招标的过程中,或者商业保险公司办理的过程中一定要强调专业化,这一点是不能忽视的。
    大家看到现在各个地方都探索所谓的调节机制,调节机制肯定是政府和商业保险公司利益方面的合作,也强调本来这个调节机制是风险公担的,最后演变成单项的调节机制,把两个调节去掉,有没有可以自保。
    第四点健康管理和健康服务的可持续问题,任何一个医疗保险制度必须解决难题费用控制的问题,靠保险制度很难把这个医疗费用恶性的膨胀控制下来的,一定有专业的医疗费用控制机构,就是健康管理的概念。大病保险解决了,住院费用解决了,出院以后长期的护理问题怎么办,长期的照理怎么办?大病保险制度在扩展过程中能不能把长期护理保险制度涵盖进来,我们学科有几个教授专门研究长期护理的问题,下一步是不是探索一下在这个领域,真正的护理问题解决了,老龄化风险就解决了,我们国家就可以实现长治久安,我汇报这么多,谢谢大家!
    朱铭来:感谢王院长从五个角度对大病保险运行做了详细的剖析,我个人感觉有两点给我印象很深的,有一些敢想,一个是王院长家里切身看病的例子说明大病保险的重要性,从这个例子我们可以看到大病保险的制度,如果单纯的理解成保险或者商业保险的运作我们思考的问题的层次稍微的低了一点,如果站在宏观经济的角度,大病保险搞的好或者不好会直接影响到我们国民的家庭的储蓄和消费,这个模式的改变,所以我们在座的保险公司的各位领导,因为几任领导都强调思考问题的时候如果能够调处保险看保险站在宏观的经济的角度分歧,看这个制度的重要性,对于我们未来推动这个制度的过程中扮演的商业保险的作用把自己的影响力和自己的角色提升到更高的地位。
    王院长反复提高这个制度的可持续性,这里结合序司长强调的,大病发展的可持续性的模式必定对医疗费用的管控建立比较完善的控制机制,如果我们商业的运作只是单纯的提供一个简单的服务,结帐、财务的服务可能我们的作用还是有限的,如果我们能够起到守门员,监督员的机制,社保原来力量比较弱,把医疗费用的管控能够有效的控制好,这样也是对我们的未来的制度是长期性稳健的发展,因为这个是医改重要的话题,医改比大病更复杂,更艰难的一项制度,所以我们还是希望把这个影响力,通过这两个方面进一步的提升上去。
    下面我们邀请第三位发言嘉宾来自中山大学保险系系主任申曙光教授,从广州专程参加这个会,明天还有另外的会议,申老师能够来做精彩的发言表示热烈的欢迎!
    申曙光:谢谢主持人,朱教授,我一点都不辛苦,反而很高兴感谢主办方的邀请,我本人是既研究商业保险,也研究社会保险,每年为社会保险会议十几次一年,商业保险的会议很少,我终于有到北京参加商业保险的机会了。我既研究商业保险也研究社会保险,大病保险都是搭接的,我本人还是有比较多的体会,因为时间的关系,我说两点的思考,四个建议。
    第一个主持人讲到第一个问题虽然孙教授一开始说我们不要谈这个,不要讨论大病医疗保险,我觉得还是要讲这个问题大病医保和全民医保的关系,郑教授都知道最近几年学界鼓吹全民医保,全民医保有三个基本的要求
 第一个全覆盖,只要是中华共和国的国民都应该得到保障,第二个是缴费,第三是保障水平,全民医保,应该是实行同时同治,虽然缴费是每个人的水平不一样,但是生病的时候按照需求,而不是按照缴费,同时实现了满足这三个条件才是所谓的全民医保,从这三项来看大病保险变得非常有必要,因为首先要满足促进全民覆盖,第二满足同时同治在这个方面应该起到重要的作用,为什么提出这个问题大病医保就是因为所谓的灾难性的支出,困难群体,弱势群体,因病制贫问题,因病反贫问题的,正是在这样的情况下国家提出了大病保险,所以有直接的关系的,全民医保,这个我很赞同苏州市谭国明主任说到一句话,他认为基本医疗保险的一部分,我十分认同这句话,很容易把这个大病的医保理解,因为大家强调是商业保险经办,社会很容易把它误解为高水平的保障,商业保险,实际上完全不是,我个人认为它应该是基本医疗保障的主要的组成部分,我想强调这一点非一的重要,而不是什么高端的东西,是很最基本的东西。
    我有具体的摸底,不是讲空话,从目前来看政府部门虽然很重视这项工作,但是还没有真正的认识到对全民医保的体系中的重要性,我这次想强调的一点,具体来说从政府的角度来看对全民医保的提出的要求不是太高,而是太低,这个是前面各位领导,各位学家,不满意的一个原因,筹资水平低,保障水平低,背后的还没有从更高的角度看待这个问题,这些问题产生的根本的原因。
    大病保险对于我们保险公司意味着什么?我不想给予直接的回答,我也是长期研究商业保险的,大家知道商业保险经过二三十的发展快速的发展,取得很大的成绩,现在发展到瓶颈阶段,越来越难做了,保险行业和过去十几年,和过去五年相比日子越来越困难,这是显而易见的,一方面是瓶颈阶段大家不知道该做什么,保险业是大有可为的,我们只是婴幼儿阶段,还没有到小学生阶段,还是一个很初级的阶段,但是我想强调一点,一个行业要发展,现在的银行和30年之前的银行是同一个行业吗?不是的,我们保险公司也应该是这样的,我们不能把自己局限于出问题了我给你报销一部分,要做的事情太多了。我们人的一生经常遇到各种风险,如果往这个思路走,而不是单纯的狭义上的保障,就有太多的事情要做了,充分的认识到我们保险行业不是一个瓶颈阶段,而是真正的朝阳阶段,我们保险公司,大病保险是人的生命管理的部分,不能作为单纯的正好机会来了,来了一个业务了,这个是很短浅的,很低层次的看,还是从全民的医保,风险的管理角度发展,作为一个学者是很简单的,很容易提出这个问题,我想它还是很现实的问题,参与大病保险是比较尴尬的的,有的想进去有一番作为很困难的,有的是不得已而为之,这里有政府方面的原因也有参保方面的远近,人保方面的,医保部门的,也有保险公司自身的原因,把它摆在什么位置,摆在业务来源的话你会觉得很困难,这是跟大家的分享认识。
    第二个方面四个建议,第一点王院长说了不能够盲目的竞争,这句话是有针对性的,我过去多年研究过医疗责任保险,大家知道它是很重要的保险业务,大有可为,但是被保险公司做坏了,怎么做坏的呢,一开始保险费是100块钱,一家大医院一千个医生就是10万块钱的保险费,赔一次都不够,所以广东省有几个医疗卫生系统想发展医疗保险我告诉他保险费用不是这个水平,而是增加几十倍,几百,我把国外的费率给他们看,保险公司自己把这个很好的东西搞坏了,我们这样说我们重大疾病保险是很好的机会是非常重要的领域,一不小心就会搞坏,这是我所担心的。
    第二点数据、精算和研究,现在不管三七二十一没有所谓的数据,研究,大病保险精算是它的基础,如果在这方面有散失就会破山,这个不影响是保险公司,参保人,整个社会,包括社保系统的很大的损失。我们随着老龄化的发展随着健康的意识的提高,大病医疗一定会很快的增长。
    第三医疗卫生部门应该更广泛的参与大病保险,我注意到我们主要是保险公司和社保部门,最近两三年,我本人和卫生部门打交道也比较多,各方之间都有误解,其实不是,卫生部门目标也是为了给人们提供健康的保障,大家可以坐到一起的,从另外的角度讲,医院,医疗费用是无底洞,没有医疗卫生机构的参与我们这个制度也是很容易走向破产的,所以我建议政府部门在这方面要加强,要让医疗卫生部门加入这个制度。
    最后一点我觉得我们的大病保险搞一年发展也很快,我们应该给它一个定义,我们还是处在探索阶段,这个探索不是两年,三年的事情,因为很多数据就没有,在这个探索阶段应该允许有不同模式的探索,当然应该有研究。在探索阶段能探索很多东西,很重要的东西就是有的教授也提起了就是责任,经得起市场的变化,我们已经引入市场机制了就交给保险公司你们就去玩吧,不是这样的。我就说到这里,谢谢大家!
    朱铭来:谢谢申老师精彩的发件,申老师发言有一个特点,虽然是来自最南方的地方,点问题犀利的程度,对问题直率的程度,感觉到稍微有点凉意,申老师从改革开放总前沿该谈的问题,该暴露出来的问题,必须要把它说透,才能够有效的解决。
    下面欢迎第四位发言嘉宾来自浙江省发展规划研究院社会发展处的张兴文同志!
    张兴文:各位来宾大家好,我简单的介绍一下,我是郑老师的学生,今年刚毕业,现在在单位是浙江省发展规划研究院,因为关注大病保险一些方面,郑老师给我这些方面的机会让我谈一下看法。
    关于太仓的模式,郑州老师把一些观点阐述了,我想谈一下的看法创新红利最大化,我的思路大概是这样的回顾过去谋划长远,完善制度力争改革红利最大化,我们想一想我们为什么出发的,在这个过程中过去一年我们取得什么样的创新,站在一周年这个节点上我们未来能够做到哪些创新的红利最大化,具体怎么样去做?
    三点简单的说大病医疗负担较重,在探索的过程中因为是先行的探索的地区资金结余比较多,有能力做这个事情。服务的效率质量有待改善,追求更高效的质量,就引入了市场机制,取得了哪些创新,最大的突破以保险的形式实现了二次补偿的制度化和规范化,这一点是因为很多的地区在探索大病保险的过程当中初衷都是在用结余针对性的补偿大病患者的医疗费用的问题,医疗负担问题其实都是二次补偿的形式。以大病保险制度以保险的给它制度化和规范化。
    关键的创新引入了商业保险,实行了PPP的模式,大病保险四方主体在制度当中风险控制的架构。
    改革红利最大化有几个方面,大病保险水平能够达到合理稳定首要的就是能够克服医疗费用灾难性支出,这一点相关的引入到保障的水平和保障的范围的优化,今年下午大家讨论比较多的也是关注在这方面。
    第二医疗保险经办水平要不断的提高,以参保人满意度为标准,苏州的谭局长讲到这个。
    第三三支柱的医疗保险体系更有效率,我觉得在中国的保障体系当中商业保险的作用没有发挥出来,有一个数据,商业健康的险的赔付额占当年医疗卫生总费用的比例始终没有超过2%。
   第四医疗卫生的健康发展,如何发挥商业保险在费用管控,费用作为第三方付费的机制对于医疗服务市场的监督和促进的作用。
    向制度改革,创新要红利,稳定的投资机制,年度资金和统筹解决都不是长久致畸。讲到统筹层次这一点现在确实存在这样的问题越不过去,如果这样的背景下能够实现的话大病保险从居民当中提前列支以固定的形式固化下来比较合理。
    政府和市场有效合作机制,这一点我今天没有看到江苏(江阴)人士出席,江阴模式也有一定的借鉴意义,太平洋保险承办江阴的新农合经办合作,专门退出新农合补充医疗保险,这个保险完全制约的参保的形式,完全自愿的自费参保达到百分之百的参保率,这个值得引起重视的,在提供大病保险服务,有一些远程会诊,很多的增值服务,是通过这个抱歉能够给老百姓带来实效的。
    第三个是建立医疗服务质量评审机制,医疗卫生体制改革,刚才申教授谈到了卫生体系内的重视度很不够,在这项参与当中我们只看到保险机构的积极,看到社保机构的推动,但是作为医疗服务市场的医疗服务主体医疗卫生系统没有看到任何的显眼的,或者令人印象深刻的举措。我这边列举一个案例去年在太仓的时候3月12到19号太仓也建立远程的专家,审核病例发现不合规医疗费用的时候,13分存在抗生素使用不规范,不合理的现象总额57.5万元,不合理的费用高达6.68万,如果医疗保险机构很难对这些医疗机构做出有效了干预,评审机制有多大的意义?太仓在发现不合理的现象做得很好,有没有一些更大的举措,推动这项不合理的医疗费用机构负责呢?有没有一些相应的惩戒的机制,将不合理的医疗费用的披露常态化,和医保定点机构,定点认证能够形成联系,从健康保险市场中的保险角度推动医疗体制的改革,我觉得商业保险在介入大病医保为这项探索提供了良好了条件。如果在这方面能有更大胆的创新,是否取得更好的效果。
   第四、道德风险的防范机制,有一个案例年过七旬的老人因为骨折住院使用价格超过8万元的进口钢板,实现大病赔付2.26万元,虽然这个案例不多,反应出大病保险对于居民医疗诱导也好,道德风险。
   第四支持健康险的发展,改革红利最大化,通过这样的契机商业保险参与到医保的当中,保险意识在居民当中的传播,促进商业保险的品牌,商业保险的认识在普通老百姓身上的认识,江阴可以做到这一点,其他的地方可以进一步的尝试。
    继续鼓励地方大胆的探索,大病保险六部委的指导意见是否给很多的试点地区设框架了,我看到发的这个材料里大部分的省市的意见没有很大的亮点,我在网上搜索的时候我看到黑龙江,我还没有具体的了解它,但是我觉得至少它能够突破一些指导意见也好,大家讨论比较多的模式,它引入保险经纪的机制。
    民间组织,他能引入到这个大病保险,2012年5月在国家指导意见出台之前,邓飞发起中国乡村儿童的大病医保,民间人士也在关注大病医保,他们关注的是特殊的人群,能否把这个民间组织的力量也吸引进来是我们探讨的方向。大病保险制度的放心空间很大,制度模式也可以有很多的种,向改革要红利争取制度创新和改革红利的最大化。
    感谢张兴文博士精彩的发言,下一位中国社科院世界社保研究中心博士后娄宇发言。
    娄宇:听了来自于领导以及学界的发言对我的感触很深,也学到很多的东西,按照郑老师安排能不能做国外大病保险考察的报告,因为医疗保险是舶来品,我们国家以前没有,带着这样的意见,做了关于国外大病医疗制度的考察,进行国内外制度的比较的时候,这个制度有什么样的特征,城镇居民基本医保和新农合的框架之内建立了,参保人已经参加社会保险的,就是城乡居民,在这个框架内专门建立某个群体重大疾病的保险制度,中国考察国外的制度可能对国外制度的生剥活吞的嫌疑,我们认为社会制度具有一定的结构和组织化的系统,各个组成部分相互关联的,对社会的整体发挥着类似必要的功能,如果我们以功能的角度,带有价值比较的研究方法考察这样的制度从需求出发,世界上虽然存在各种经办模式,针对于重大疾病的保险,但是所要实现的功能是类似的,把这些类似功能的制度进行一番考察,对我们也是比较有意义的,一方面拓展我们的视野,另外一方面不太超前的有一些启发借鉴可以拿来考察一下。
    医疗费用分担的方式,保险费用的结算方式分成社会医疗保险模式,商业保险,储蓄式医疗保障模式,分别考察一下这几种模式下针对重大疾病的保障都是怎么去做的,这个是我做这个报告的基本的思路。
    虽然医疗保险存在这么多模式,针对某一项不见得符合,往往采用多种模式的组合,我们看一下,第一个我们审查一下社会医疗保险模式,就是目前各个采用最多的医疗保障模式,找两个有典型的国家德国社会医疗保险的鼻祖,再有社会医疗保险另外一个国家这个国家到现在已经20多年,相关的资料比较齐全,另外荷兰2007年社保模式下的改革。再有德国在2006年引入竞争机制经办社会保险,德国人自身没有把这个制度继续的推广下去,国内的反对声音比较多。德国大病保险制度对于重大疾病的定义和很多的学者的观点不谋而合,以家庭收入的多少,判断到底什么是重大疾病,我们地区做的保监会规定几十种病算大病,它是原则上法定医保参保人自费一定额度的医疗费用,自费过多给参保人带来过重的负担以参保人用于毛收入的2%,作为大病的标准,重病引入慢性病需要长期治疗用于升级的毛收入的1%,以这个作为一个标准,这是2011年的数据,2011年德国社会平均人均30660欧元来计算,4999欧元,以后每增加一名家庭成员增加10%,以及1%,229欧元,超过这个限额对于这个参保人来说就是重大疾病。
    本身也要支付一定的费用,以住院治疗费用为例,假设一个人只住院并没有发生其他的治疗费用住院超过46天,460欧元算大病,慢性病超过23天算重大疾病。家庭保险制度和它密切相关,社会保险的互助供给职能,为减轻参保人家庭的负担,参保人配偶和未成年的子女不用交费,参保人只缴纳自己的缴费,发生医药费用的时候和原来的参保人获得一样的待遇的,我们国家城乡居民群体大部分都是放在家庭保险制度当中的,享受一样的大病医保待遇,我们国家是独立。
    德国的问题保费攀升比较严重, 目前大学生交的医疗保险每个月80多欧元,是很高的费用支出,现在美国大学生每个月只交30多美元的抱歉,大学生基本上不怎么生病的,交一些钱都去补偿爱生病,慢性病的患者,这样是不是不公平,可以打一个问号的。
    另外法定医保的平均缴费率超过14%,按人头缴费,在保险经办之间引入竞争,工会内部搞福利的组织承办的,矿工有矿工的保险公司,海原有海员保险公司。2006年打破参保人之间的界限可以做所有人保险,挑选认为服务最好的,保费相对比较低的,到现在这两项改革基本上都没有完成,2005年按人头缴费的方案没有成功性的动作,竞争机制推广几年也在废止当中,这个是德国的情况。
    第二个瑞士医保改革大病保险我认为是比较有借鉴意义的,同样是社会医疗保险的过程,各方面数据来看医疗保险指数来看做得最好的,从1996年开始,瑞士率先进行改革,重大疾病的自费费用参保人按照人头缴费的,不管收入是多少,统一按照一样的费率缴费,每年有一个固定的年自费额,超过年自费额以上的医疗费用10%,成为额外的自费额,年自费额以下的需要自己负担的,自费额以上的费用需要负担10%,这个费用的额度政府机构根据每年的物价情况和医疗保险资金支出的情况确定的。
    2012年数据为例免赔额300瑞士法郎,300瑞士法郎以下的就是小病,参保人自己资费,未成年350法郎,超过这个之上的疾病就是重大的疾病所需要的治疗费用完全由医保基金支付,这样的制度上没有峰顶,只是对个人自费额进行峰顶,个人自费10%,有额度的限制成年人每年最高700,未成年人350,医疗保险健康基金的部分并没有峰顶,我最近看的资料并没有人对这个提出一些问题,可以通过一些制度规避这个问题,通过医保经办机构互相竞争,形成管理式医疗,对医疗机构的进行一定的控制和监督,导致不会让它过高,达到顶层。
    此外为了发挥保险经办机构积极性,有一定政策的优惠的方言,几个月之内,3个月之内免赔额是250法郎,成人参保额15法郎,保险公司可以在短期之内的方式节省费用。第二个特点按人头付费的制度对于多子女的家庭来说不利的,对于风险比较低的,用于自己健康状况比较好的,能够自己进行健康管理的人群更有保障,2009年成年人均保费是3050瑞士法郎,必须建立税号,收入是多少,有更庞大的管理工程,引入经办机构竞争机制是一个趋势。
    美国在经办在改革背景下采取这样的改革,我们国家采取招标投标,哪个公司提供好,以中标的方式,能不能多家公司共同经办,参保人可以选择一家公司,这样就避免了招标,投标中不正当的方式。
    美国一种是盈利机构,一种非盈利的机构。因为是商业保险公司的经办,不同的缴费率,报销标准,一般有供付额,免陪额,比例一般在20%左右,保险公司规定个人负担额,也没有规定说上不封顶,上是不封顶的。
    从运行的过程来看肯定是效果不佳,世界卫生组织公布的关于美国医疗指出情况来看美国在所有发达中的排名甚至低于发展中的国家,对于美国医保的体系的改革问题是比较多的。
    医保改革不能简单的走市场化,政府化的道路,医保改革同样需要三条道路。医保竞争机制并不以为着完全的机制化,政府要指导。
    英国的大家都比较熟悉了,英国人在看美国的医保视角,美国人认为英国人的医保是很好的,911拍了医疗保险的纪录片,他认为英国是特别好,美国的商业保险公司挑选参保人,英国的体系是最好的,这个是制度演变过程当中的,看左片的时候他会认为右边片是正的,不会认为中间那个是正的。
    第一个英国卫生保健体系优化医疗资源的应用,英国的大病医保都是商业保险,政府没有去运作,通过保险行业协会颁布重大疾病统一的标准。
    储蓄医疗模式下的大病保险,就是新加坡的保险,保险储蓄方案,针对一般住院费用和高昂门诊费用,还有建保双全方案,超过一定限额的,有特定的项目,第一个方案是新加坡储蓄帐户的来源,第一个方案建立自己的独立的帐户,个人财产甚至可以继承,第二个方案按照社会统筹的方式运作的。
    新加坡医疗保障制度就是大病医保,依然坚持商业保险公司用社会统筹基金的方式运营的。两个国家的医保改革值得我们关注,瑞士和新加坡和我们国家城乡居民大病医保在设置上有很多的类似的地方,借鉴的内容更多一些,谢谢大家!
    朱铭来:感谢娄博士,关于国际经验我有一点感想和大家交流一线,今天能够见到老前辈魏老师我很激动,2003年我刚从国外回来的时候第一次和魏老师相见,参加中国健康保险的论坛,能够进入健康保险这个学术圈也是魏老师指点,健康险虽然规模很小,10年前健康险刚刚起步,但是非常有用的,将来有大发展的,能次持之以恒做这个研究将来很有意义的,你刚从国外回来希望把国外的经验带回来,但是中国的问题还是比较特殊的,国际的经验能不能发挥作用看它能不能真正的转化为中国实用的,求真务实是我们对国际经验如何能够有效的借鉴使用起到指引的作用,感谢两位领导给我这个学习的机会,谢谢!
    主持人:下面继续进行自由发言的阶段,大家发言很踊跃超时一个小时,大家也非常的辛苦,因为下午邀请众多了有地方政府和机构的代表分享交流了大病保险实践和经验,这些经验也是取得了很好的成功,在政府和市场相结合有效的探索,发言非常的踊跃,会议做一些议程安排,有很多的会议代表都没有发件,大家可以自己举手,会晤人员把麦克风递过来!
    民政部刘司长:我简单的说两句,大病保险去年参与设计的,我借这个机会简单的介绍一下,我们国家大病医疗保障体系最困难医疗保障是非常重要的,民政部从2003年开始建立农村的医疗救助制度,2005年建立城市的医疗救助,07年底的时候这个制度实现城乡全覆盖,09年新医改之后按照医改办的规划,设定为三个保险加一个救助,现在医疗救助采取两种模式开展工作的一个是自助困难群众参保,在剩余部分民政部门给二次报销的制度,它的来源主要是政府的财政的投入,这块和保险医疗救助的水平的高低和财政的投入非常有关,12年的时候资助参保参合直接救助9134万人,支出221亿亿元的资金,剩下的就是资助参保,参合的,这个水平和过去相比每年都在大幅度的增长,整体和需求相比的话还是有非常大的关联度的,满足不了需求。我们在医疗救助的过程中我们医疗救助因为受资金的限制,在操作模式上也是跟着医疗保险走的,我们把这个起伏线取消了,但是有峰顶线,医疗救助的发挥性不是特别好,特别是发挥重大的疾病贫困患者患重大病的时候我们问题特别大,我们和卫生部在农村和新农合的配合开展农村儿童的白血病开展大病保障的制度,当时从7种开始现在扩大到20种病,之后我们民政和相关部门在民政系统内部做动态的医疗救助,怎么能够更好的为困难群众提供更多的救助。我们受财政资金的影响特别大,大病保险制度的建立光靠医疗救助解决不了问题,一定搞大病保险,民政部在这个大病保险发挥积极推动的作用,我们希望大病保险制度尽早的建立起来,从医疗救助角度讲看大病保险发展有几个问题需要注意,一个现在大病保险和基本的医疗保险之间关系,各省出台的文件有的算大病保险起伏点按一年的花费来的,有的是按一次性的消费来的,这个里面怎么衔接这里需要平衡,政策和制度怎么平衡。
    另外我们在大病保险搞了,医疗救助,因为在基本医疗制度里,生病以后住院了先有医疗保险,自费费用国高了再有医疗救助,大病又来了,医疗救助该怎么办,医疗救助怎么和大病保险怎么有有效衔接机制,我们这块怎么办?这个也是我们下一步要研究的。
    第三个解决信息整合的问题,新农合和居民的医保配合还是可以的,商业保险公司进来以后 和我们之间也有信息整合的问题。
    第四如何整合新农合搞的农村的大病的保障,就是按照病种来的,大病按费用来的这两者之间在制度上也有很好的整合和衔接。
    最后对医疗急救的监管和控费这个是我们医疗救助也是医改工作中的重点,我们感觉到这几年的医疗费用增长太快,我们医疗救助没有办法监管的,这块需要卫生部门怎么来监管,如果这块控制不住,包括医疗保险,救助资金满足不了。
    欢迎大家,期待更多的专家学者能够关注医疗救助,关注困难群众基本的医疗保障问题,谢谢大家!
    主持人:国务院六部分出台大病保险,用意不仅仅通过商业保险为政府推动解决,通过政府购买服务来解决民生工作,这个和十八大和新一届政府推动政府职能转变,深化体制改革有密切的关系,我们下午交流的模式之所以成功,这个也是政府通过花钱买机制,或者换机制,通过这样实现我们更进一步的改革的红利,对政府和保险机构业界各方面来说都是要去考虑这几个问题,能不能,贵不贵,好不好,只有这个几个目标实现了,这个制度才会有更有生命力,发展更好,从政府购买之外延伸到更多的领域,尽管我们取得一些领域也会有更多的问题,各位专家学者可以继续的补充发言。
    中国社科院经济研究所:以前做很多医改的项目,我听了这个座谈会很受启发,大家来干吗的?做一年之后停下来看一看效果怎么样,这只是开的一个头,开非常浅显的头如果把大病保险研究工作,政策引向深入的话也做一年了,是不是应该收集一些微观的数据,用现代的评估工具,把这个政策进行全面的评估,因为我今天听了几位报告之后有一些感受,比如说从最微观层面上大家觉得这个事挺好,我也觉得挺好的,但是说服力我们单位也是做很多政策评估,我觉得说服力不够的,用政策受益进行反视和假设,对整个参保人福利究竟是否改进,这两者之间本质的不同,微观上不一样。是否有说服力的数据看到,地方举办政策的机构和不是同一家,好几家的保险公司运行的模式,这个效率能不能做一个比较,在这个效率的比较过程当中可能我们能发现这个大病保险制度是不是有更好的,能够更加完善的地方。
    另外一方面从宏观上来说搞这个制度,刚才刘司长也说了对于解决贫困,或者因病制贫,或者长治久安的观点在哪儿,为我系整个大病保险政策持久的发展更加重视起来,保险学会的姚局长也在这儿,我们是不是可以郑所长牵头委托第三方评估,把这个事情说不定过几个月拿个报告出来让大家讨论,比今天的简单的浅显的座谈会
更有意义。
主持人:社科院经济所的同事从经济学的角度看,这个实施一年之后怎么评估这个效果,到底好或者坏,下午发言这些地区都是在六部委文件出台之前的实践经验,总结提高之后对全国进行推广,政策实施一年来20多个省市出台实施的办法,有的是全省实施多数的省选择一到二个地市实行试点,全面的起动在我们这个时间点,运行的时间效果,还没有拉长周期,进一步的深入缺乏一些更细致的,全面的数据,样本还不够大。
    嘉宾:这个一年也可以做出一些事了。
    主持人:各地政府在贯彻的时候从中央到省到地方一级级推进,多数的地区很多细则出来也在推进,只是刚刚实行就是这几个月。你提的这个建议是很好的建议,明年再一周年的时候因为全国的更多省市,地区这项制度全面落地,实施的时间也更长,从过去的经验来看,下午交流的地区是相对成功的,也是有效果的,但是在全国的范围来看这个更缺乏详实的数据论证和支持,刚才从我们说的能不能,贵不贵,好不好,从制度完善和运行过程中怎么优化帮助这个工作做好,能不能从中央来看这个大病保险制度中央考虑结合政府职能转变化,通过机制体制的转片优化这样制度的完善,保险业能不能接,能不能接的好,做好之后能够让政府满意,老百姓放心,就需要更多的实践运行之后,一年或者两年,我们进一步的追踪和深入的分析,下一步以多个省为单位,论证出来的结果对中央进一步完善这个决定更加有帮助,其他的政府的代表还有什么意见,大家可以自由的发言!
    嘉宾:非常的高兴能有机会来参加今天的座谈会,因为我是来自基层的,辽宁保监局的,今天下午听完专家、学者、领导们的讲解收获很大,在听的过程当中我也在琢磨思考,从辽宁情况来看推进的还可以,农民的大病保险全省推开,城镇居民原来有大病补充。关于大病这个事我在想这个事好不好,这个事不是我们今天讨论的问题,不是我们主要的讨论的问题,六委文件也发了,从前期的实践认为大病保险制度的建立包括可行性有效性都是得到了各方面的认可的,老百姓也是很期待的,在目前大病保险我从基层的角度我感觉有两个方面的问题,关于政府主导和运作怎么样在具体的实践当中怎么样去推动,从基层的情况看不同的地方政府甚至于说不同的政府的部门以及不同的领导,对大病保险制度的理解和认识还有很大的差异,本身原则是政府主导的,政府或者政府的职能或者职权,如果领导不重视这个事,最后这个事你商业专运作再专业,没有那个舞台,政府不主导推动这个事可能也做不淇河,这个制度的优越性也显现不出来,老百姓也受益不了,从政府这个角度来说下一步六委文件发了,也有考核,还是相关的部门各级政府想办法推动,哪怕这个东西有些瑕疵,很正常,任何一个事情都不能完美的,只有实践以后才会发现问题,才能明确完善修整空间和方向。
    专业运作的事,两个方面一个方面从保险机构,承办机构要有专业的能力,政府的相关部门要对商业保险机构专业能力,至少给他一个空间让他去发挥,我在基层调研的时候,保险机构做这个事情,做的过程当中发现一些不合格的医疗行为,产生的一些费用,保险机构提出来以后,因为保险机构本身对医疗机构的约束力单方约束力有限的,和政府相关部门去沟通,说那个是我哥们,是我亲家,这个事就装着没看到,也别向我汇报了,就当没发现这个问题。商业保险机构的专业化的能力和水平,包括在防范医疗风险或者费用上涨方面会受到制约,反过来会影响到商业保险机构到底是不是专业,大家会打这个问号,这个是关于政府主导和专业运作这方面的在基层有这样的情况。
    关于保本微利和收支平衡的事,是不是给商业保险机构有更多盈利的空间,我从保监会对保险机构的要求方面来说如果说收支平衡不了,保本保不了,这个制度的可持续性会受到挑战,保险机构前期可以讲风险,讲大局可以讲一段时间,作为一个企业长期的让他就是做政府的事,做公益的事,我们可以期待,最后可能会很失望,任何一个事情我们去做会有成本的发生,对于发生这些成本哪些是合理的,哪些不合理的,对于合理的成本政府或者相关部门不预认可的话会影响这个制度的可行性。
    我经营管理得好,我就要盈利,甚至我结余下来80%都是我的,从保监会来说强调要求是微利,我个人感觉,老百姓从资金结余当中或者统筹当中拿出来一部分,是老百姓的救命钱,保险机构也不会说那个前80%都是给我当利润,即使保险公司有这样追求利润的冲动,从政府部门来说也不应该支持,还是坚持保本利益,如果利润太多了,政府主导的事,政府和保险公司不是合谋,在欺骗老百姓吗?拿老百姓的钱,政府给保险公司输送利益吗?这个也会影响到运作的持续的问题。怎么样保本的事,前段时间保监会专门的在7月份发了一个通知,专门要求承办机构建立独立核算制度,哪些制成本是属于大病保险承担的,哪些不应该他承担的,必须撇出去,因为大病保险成本这块人保健康成本会有,但是行业来说数据的成本都不是特别的准确,或者不是特别的心里有底,保监会负责这个事,不该分摊的费用一分钱不能分摊,该摊的费用不能出于竞争的需要,我恶意有意的压低我的成本,为我三年以后招投标的时候提高我的管理水平,这样会影响市场竞争秩序的混乱,我非常感谢郑所长和姚局提供这样的机会,听完以后说了基层的情况,谢谢!
    主持人:刚才辽宁保监局的从两个方面第一个怎么样不折不扣把六部委大病保险指导意见贯彻落实,落地,从今天下午交流地方的经验,苏州、太仓、襄阳,孙教授提到是模式还是案例,这些六部委出台总结他们的经验,推而广之,全国各地按照六部分的指导意见,政府主导,专业运作,保本微利,这样的要求,结合省情,市情制定的大病的实施方案和保险公司按照这样的原则专业化运作,把这个制度实施更好,由点到面,通过拉长更长的时间有更多的数据,郑教授保障研究中心进一步关注,进行数据的分析和正理为下一步评估优化提出更多的决策参考。
    专业化运作是我们的要求,我们前面谈到保险公司提供这个服务贵不贵,好不好,能不能提供的问题,我们合理的评估水平和合理优化的问题,和当地的水平相结合。合理的费用报销,两个目录是否峰顶,有这样的制度实施之后诱导性消费导致过渡医疗的问题,我们如何通过风险管理的手段和方法,对这些不合理的医疗行为对患者,医院进行有效的控制和审查。城乡大病保险实施之后城镇职工出资水平高,如果没有大额补充保险水平对于高额重大疾病的人群,不如有了城乡居民大病保险人群,基本加上高额的保障水平高,在很多的地区实施这个都是系统的工程要整体来考虑。
    作为大病保险制度的安排,中央把这个工作交给商业保险机构经办,对于保险公司也是很大的一个挑战,要做好这个服务打铁还要看自身硬提高工作效率,降低成本,切实发挥保险公司的专业优势,包括的方面内容也很多,比如第一个经营机制,经营理念,专业队伍的培养,系统的优化和完善,进入大数据时代对这些数据的分析,整理,通过这些数据分析之后对这些不合理的医疗费用,我们创新能力的提升大病保险除了给二次补偿之前,更多的增值服务的领域,这样保险公司才会有更强的能力,承接政府的委托,政府给我们创造更好的条件之下,保险行业能够把民生做好,因为时间的关系自由发言不安排了。
    在这个过程中我们请媒体的通知回避一下,我们在院子里,我们用西式的冷餐会,我们三五分钟做最后的小节,在拉美所社科院外面有一个冷餐会,会后格外还可以自由的沟通和交流,采访。
    郑所长:会议进行到这儿马上要开完了,根据我的认识大病保险在中国的前途,我讲两点,我讲了这两点之后我很悲观,为什么悲观呢?第一点从国家的作用看市场因素,我讲到这儿大家就清楚了,改革开放35年社保制度建立20到25年,我们可以看看我们的制度,可以分成两半,前一半时间和后一半时间我们改革趋向完全是相反的,如果前一半时间我们改革还是站在世界的角度,站在全球的背景下,在中国改革开放的这样的大幕刚刚拉开全国人民在讲改革,下海,后十年恰恰相反,20年来福利制度的改革,社保制度的改革从另一头走到另一头,我个人认为在过去的10年,我们的社保制度市场化的因素越来越少了,国家干预的范围深度,广度是前所未有的。大病保险说到底是什么问题?说到底是对市场机制,商业保险的看法问题。雪风说他和下面人认识不一样的,下面认识不一样,上面一样吗?上面更不一样六个部委各有各的想法,是什么样的前途呢?从近十年的改革来看大病保险的本质决定了它的前途。
    第二点也点到为止中国的大病保险怎么来的,我非常坦率我的看法,中国大病保险走到一年了,中央政府对医疗保险制度供给不充足导致的,预示认定发了这个文,这个因素在地方是非常冲动的,为什么冲动呢?就是因为医疗保险制度统筹层次太低了,所有的资金都压在下面,中国医疗保险制度在七八年来增长率每年20%到30%钱花不出去。地方官员必须要想办法,也就是说这个统筹层次低下,碎片化制度必然的结果,这个结果就是中国大病保险制度的起源,从起源看前途,医疗保险制度统筹到底应该有多高为好?如果高的话苏州市统筹了,苏州市都不一致,如果统筹省一级是什么样的命运呢?这个大病保险制度是前进了还是后退了,到那个时候,鬼才知道。这个和认识有关了,如果A生长应该引入商业保险的因素,如果B省恰恰相反,B省后退在这样的情况下即使统筹层次提高到省一级也是全国31个景象,现在是上千方法我的判断,就是从起源看这个前途我判断这个状况要持续下去,养老保险的改革好多制度已经试点十几年了,这个是刚一年,正好又赶上政府职能转变,这会是什么前途呢?我觉得要像养老某一个制度那样,就这样没完没了的这样下去了,到一个什么程度呢?到很不公平的时候了,因为大家知道,医疗保险最终的结果是拿余额问事的,有的地方余额大,有的地方余额小,地保失衡状况必然出现事情的时候,这样就出现公平的问题了,就像现在事业单位改革一样,这个时候中央干预这个问题了,再过10年,15年大病保险,中国的改革就是这样的,从现在看,10年以后大病保险命运就是今天事业单位改革的命运,我本人的看法,这是刚刚一年,我从学者的身份我坦率说我的观点,我结论是有的,这个结论很难下,但是我可以说一个线条,医保制度养老、医疗、事业、工商、生育,五险里,养老必须得有,统筹越高越好,医疗保险制度大家一定注意,医疗保险制度,社会保险法规定的统筹是什么?省一级啊,四险是省一级,只有一险是全国的,我们就拿社会保险法说事如果达到社会保险法的目标,全国31个统筹单位是不是31个大病的前途是什么?到时候又会出现问题,我的结论是这个试点明智的政府应该尽早有一个定论,在全国有一个定论不能这样让它形成长期固化的东西,到若干年之后没法再校正了,那个时候就晚了,我从国家看市场的因素,从起源看大病保险的前途,我的两点看法我不是很乐观,我觉得恐怕没完没了的试点试一下,像今天事业单位一样,变成大事,定时炸弹,今天看到定时炸弹应该把这个隐性拿掉。
    失业保险全世界由哪个公司可以提供失业保险啊?没有。10年前政府的承诺,5年前政府的承诺,周期越来越短,做那么多承诺兑现不了,兑现不了结果不用说了,所以我个人的意见市场的因素应该有,这是一个机会,大病保险是一个机会是考验我们的社会保障的制度,我发表这两点看法,将大病保险前途的看法,今天这个会特别的好,大家发言质量都非常的高。
    中央财办对这个大病保险,他是专家养老、医疗他是专家,他有很多的想法,也想跟大家做内部的交流,所以我们不请媒体参加了,我们大家欢迎尹局长发言!
    尹局长:这个问题太大了,我谈一点个人的看法,主要讲三个方面的,对这个制度的评价,这个制度存在哪些问题,改进和完善是什么方向,整个来讲应该还是要给予充分的肯定,起码有三个探索,第一个基本医疗制度的完善的探索。
    第二个引入市场机制,在社会保障领域怎么引入市场的机制,打破了现有的医保的机制和模式。
    第三个为解决困难群体的因病制贫,因病反贫这个问题在这方面有做了探索,总的来说应该是很重要的民生工程,民生工程怎么做也是新的探索,这是肯定的方面。
    存在的问题医改是世界性的难题,大家都知道的,无论做哪一种探索都不可能十全十美的,现在地方介绍了自己的经验,专家学者讲了实践中的问题,做的时间很短,评价还维持太早。有这么几个问题政府承担的责任和风险太大,医保就是个人、政府、保险公司和医院,医疗机构四个主体的之间的关系,个人和政府有关,政府找到保险公司来经办,保险公司再和医院的有关系,政府和医院有关系,筹资靠政府,招标靠政府,招标很难的,监管的问题。
    第二保险公司的作用受到了限制,这样的模式是总承包的模式,招标,把一个地区大病保险包给这个公司,这个中间就没有保险的审核环节,参保人健康状况怎么样?没有,保险公司不知道,也很难预测,这样没有核算的情况下,保险公司来承担这样的保险责任,怎么来确认呢?只能是大概其宏观数字来确认,就像有的不讲精算,讲认真算,这个保险不精算怎么算得清。
    现在商业保险机构作为承办主体,在采购这样的模式中协商谈判时候的地位处于劣势,刚才李总也说了七年了没有挣钱,怎么持续?这种风险在政府个人,保险公司之间的风险承担机制是不健全,政府处于强势地位,政府主导,这样的情况下保险公司的作用怎么发挥。
    第三收支平衡保本微利这样的原则,这个要求符合市场规律吗?谁来核算呢?大病保险刚才有学者讲到是定性的,这样会影响到大病保险制度的可持续性,亏本的话根本没有做,这种制度能行吗?从机制设置上没法调动保险公司的积极性。总的来看在这样的情况下实际上保险公司信息不集中,信息都在社保,医保部门掌握。还有地位失衡,他和政府打交道,还有政策调整的方向,在三种不确定的情况下,保险公司怎么来运作。
    再就是医疗机构改革的促进作用没法发挥,受到限制,本来引进市场机制,能够促进的,现在讲医疗体制改革,大家知道选择什么样的医疗机构?怎么来监管医疗行为,应该是保险公司,现在保险公司处于什么样的地位,沟通协调,要找部门,不是找医院,怎么来监督这个医疗机构?在这样的情况下怎么保护医疗费用。引入第三者加强医疗费用控制,提高医疗保险的效率,我看很难实现,从机制上有这几个方面的问题。
    下一步完善,怎么完善这个制度,郑老师也讲到如果一个不合理的制度确立以后要改很难的,这项工作不仅仅是经济的问题,社会问题,很重要的是政治问题,如果有过高的承诺实现不了,又不得不回来调整的话,这个社会影响政治风险影响很大。
    现在这个社会情况下给大家报告一下我们考虑民生方面有这几个因素:第一要充分考虑现在我们处于社会主义初级阶段,第二要接受欧洲的教训,不是承诺的越多越好的,第三个是改革的市场化方向,基本方向是市场,坚持这个原则。放在民生这个角度来看,民生的水平要和发展阶段性适应,有多大能力办多大事,第二要多做雪中送炭,这是中央强调的。再就是发挥市场积极的作用。总的来看完善现在大病医疗制度要和完善整个的社会保险和医疗保障制度要衔接,要考虑总的制度的设计,顶层的设计是什么样的,在这个基础上考虑大病医疗制度的完善。
    有这么几个怎么来完善大病保险,第一如何将个人和保险公司的关系建立起来,能够增加个人对保险公司的选择权,不能说政府直接找保险公司刚才有同事说了你找保险公司说得清楚吗?招标的公平性,怎么来建立这种约束,郑老师也说到靠结余来投资,随着老龄化,资金的缺口越来越大,投资是最大的问题,现在是结余,年度统筹,下一步维持不下去必须投资,增加新的收费,这个时候老百姓不一定同意了,如果组织不当的话可能引起老百姓的不满意的,刚才说的江阴模式这个很好,值得研究。
    政府是否应该逐步的剔除招标人的角色,这个也是政府职能转变的要求,也是现在政府特别强调政府要做政府做的事,能够交付市场就别做,在医疗保险里基本医疗的保险,医疗救助政府应该做的,至于其他的都交给市场,政府不要大包大揽,整个文件看了一下就是怎么招标,约束,写了很多,但是到后面落实很难。
    第三个加大保险机构对医疗机构的监督管理,促进公立医院的改革,自我改革很难的,一定要有外力压力,现在我们医疗改革关键核心是公立医院的改革,花钱不一定能够买到机制,如果没有市场的约束,没有新的机制来告避它,保险机构我选择和什么医院合作,能不能够包庇,总得程度发挥市场机制在资源的配置方面基础性的作用,更好的解决因病制贫,因病反贫的问题,刚才郑老师说的公平性的问题。某某人40万,我报了39万他很高兴,但是这个钱羊毛出在羊身上,钱哪儿来?必须要有这个税,要这个财政,要不然提高缴费率,在现在我们这个发展阶段,能达到这样水平吗?要很好的测算,保险公司的精算会在这方面发挥更大的作用,不是靠政府的兜去,这样很难做到。怎么发挥保险公司的操作上讲的不是很细,我讲这么几个,个人的单位,不对的地方请大家批评指正!
    主持人:谢谢尹局长听的非常的细,做了详细的记录,四个方面的总结非常好,特别是对半天的会议做了高度的概括,发现了一些问题,从经济学家的角度,提出了非常好的问题,这是我们今天的会议画龙点睛的地方,希望我们四方人士,地方的经办机构、政府、保险公司、学者要深刻的思考这些问题,学术研讨会起来的作用就是最后画龙点睛,希望明年我们有机会的话等发布两周年的时候我们再来总结,三周年,四周年,我估计能开上十周年,我代表姚局长宣布大病保险一周年的研讨会结束,谢谢大家!
   
 


 

议程表

时  间:2013年8月24日周六,下午14:00-18:00。
地  点:中国社会科学院拉美所,北京东城区张自忠路3号东院(见附件-地图),西楼大会议室。

第一单元:嘉宾致辞(14:00-14:40)
(主持人:郑秉文 中国社科院世界社保中心主任、社保实验室首席专家)
乌日图  全国人大常委会财经委副主任                
姚庆海  中国保险学会主要负责人
张占斌  国家行政学院经济学部主任                  
主旨演讲:
徐善长  国家发改委司长、原国务院医改办副主任      

第二单元:经验交流 (14:40-15:50)
(一)经验介绍(主持人:姚庆海 中国保险学会主要负责人)
谭国明  江苏苏州市社会保险基金管理中心主任
李玉泉  人保健康总裁        
李  雄  广东湛江人社局副局长
陆  俊  江苏太仓社保局局长
金大庆  北京市平谷区卫生局局长                                 
靳巍巍  湖北襄阳市医改办主任
李  科  阳光保险集团总裁

茶歇  15:50-16:10

 
第三单元:专家理论分析点评(16:10-17:10)
(主持人:朱铭来 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任)
孙祁祥  北京大学经济学院院长
王  稳  对外经贸大学保险学院院长
申曙光  中山大学保险学系主任
张兴文  浙江省发展规划研究院社会发展处
娄  宇  中国社科院世界社保研究中心博士后

第四单元: 自由讨论 (17:10-18:10)
(主持人:龚刚   阳光人寿保险股份有限公司助理总裁 )

第五单元:闭幕式(18:10-18:20)
郑秉文  中国社科院世界社保中心主任、社保实验室首席专家
工作冷餐会  18:20-19:30

 

 

嘉宾名单

 

门类

部委

姓 名

单位及职务

参会领导

 

全国人大常委会

乌日图

财经委副主任

中央财经领导小组办公室

尹艳林

局长

中央政策研究室

 

 

国务院研究室

 

副司长

联合发布大病保险《指导意见》的六部委

发改委

徐善长

司长(原国务院医改办副主任)

李瑶光

社会发展司处长

 

社会发展司

卫生计生委

诸宏民

基层卫生司处长

财政部

余功斌

社保司副司长

 

社保司处长

吕富全

社保司处长

人社部

黄华波

医疗保险司居民医保处处长

李淑春

社保中心处长

民政部

刘喜堂

社会救助司副司长

 

社会救助司副处长

保监会

袁序成

寿险部副主任

庞雪峰

局长助理

 

寿险部养老健康保险处副处长

地方政府代表

江苏苏州

谭国明

苏州市社会保险基金管理中心主任

江苏太仓

 

社保局长

广东湛江

 

社保局副局长

湖北襄阳

靳巍巍

医改办主任

北京平谷

金大庆

平谷区卫生局局长

北京平谷

崔瑞刚

平谷区卫生局副局长

北京通州

白玉光

通州区卫生局局长

河南省

 

人社厅副厅长

河南驻马店

郜秀菊

副市长

山东省

李伟光

人社厅医保处处长

河南驻马店

 

人社局局长

湖南益阳

苏创军

人社局副局长

内蒙古呼和浩特

吴东东

新农合办主任

 

 

 

 

学术机构

北京大学

孙祁祥

经济学院院长

南开大学

朱铭来

卫生经济与医疗保障研究中心

武汉大学

魏华林

经济与管理学院教授

对外经贸大学

 

保险学院院长

对外经贸大学

 

保险学院博士

对外经贸大学

 

保险学院博士

中山大学

申曙光

保险系主任

中南财经政法大学

刘冬姣

金融学院副院长

中南财经政法大学

 

保险系主任

中央财经大学

 

金融学院副教授

中国劳动关系学院

 

公共管理学院教师

山东大学工商大学

张占力

山东工商大学

浙江省发展规划研究院

张兴文

区域发展(社会发展)处

北京朝阳急救中心

陈旭辉

教授

特华博士后工作站

 

研究员

 

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《每日经济新闻》

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《第一财经日报》

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王立峰

中国社科院拉美所副所长

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房连泉

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齐传钧

社会保障实验室执行专家

 

 

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张领伟

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中国保险学会理论研究部副主任

 

国家行政学院经济学部

张占斌

经济学部主任

 

 

《行政管理改革》杂志编辑部

 

 

 
媒体报道
目录
 
1. 中国劳动保障新闻网的报道

大病保险:模式探索与制度创新座谈会召开

       本报讯 (记者 林晓洁)8月24日,由中国社科院世界社保研究中心、中国保险学会、国家行政学院经济学部主办的 “大病保险:模式探索与制度创新”座谈会在北京召开。
       2012年8月24日,国家发展改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部和保监会等六部委联合下发了 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。截至今年7月21日,全国已有23个省份出台了大病保险实施细则,青海、山东等省份已经实现全省运行。
       会议介绍了江苏太仓、广东湛江、北京平谷等试点地区的经验,对如何有效发挥政府部门和市场主体的作用以及如何妥善处理政府部门、医疗机构、商业保险公司和参保人四类主体关系进行了深入探讨。

2. 和讯保险网

大病保险一周年座谈会:集思广益 探索创新

        和讯保险(放心保)消息 近日,“大病保险:模式探索与制度创新——《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布一周年座谈会”成功举办。论坛由由中国社科院世界社保研究中心、中国保险学会、国家行政学院经济学部联合主办,邀请了政、商、学各界人士,集思广益,围绕着“大病保险的模式探索和制度创新”这一主题,总结已取得的阶段性经验,探讨大病保险的发展前景。
主题发言提纲挈领
会议邀请六部委相关负责人,对大病保险相关政策的出台背景和历史进程进行了介绍。会议主持人中国社会科学院社会保障实验室首席专家郑秉文教授认为,大病保险是地方创新与中央顶层设计相结合的产物,并指出大病保险的根本意义在于在基本医疗保险制度中引入市场竞争因素。中国保险学会负责人姚庆海研究员认为,大病保险制度是多部门合作的集体智慧的体现,符合公私合作的国际趋势。发展改革委员会徐善长司长提到大病保险的有效运行需切实转变政府职能。国家行政学院经济学部主任张占斌教授指出,大病保险制度与本届政府的三大核心工作“持续发展经济、改善民生、社会公正”都有着密切联系。
地方领导分享工作经验
地方政府主管部门介绍了各地区大病保险的运行模式,成功经验以及主要问题。江苏太仓社保局局长陆俊介绍了太仓模式的筹资标准与测算方法。湖北襄阳医改办主任靳巍巍介绍了襄阳模式中极具特色的“六个统一”。广东湛江人社局副局长李雄介绍了湛江是如何从实际出发,逐步建立起城乡一体的基本医疗保险、大病保险和医疗救助相衔接的医疗保障体系。北京平谷区卫生局局长金大庆介绍了“共保联办”的新农合业务模式。江苏苏州市社会保险基金管理中心主任谭国明解释了“四位一体”的医疗救助体系。大病保险的承办机构——保险公司作为服务提供者,也对大病保险相关制度安排给予了评价。人保健康公司总裁李玉泉介绍了人保健康公司参与湛江模式、太仓模式、平谷模式的运作经验,同时也指出,目前还存在部分地区大病保险工作进展缓慢,投资水平偏低,影响大病保险工作,大病保险工作招投标工作有待于进一步规范。阳光保险集团总裁李科从承办机构的角度就政府部门加大协同推进,保险机构积极参与等方面提出了相关建议。
学术界专家献计献策
以高校学者为代表的专家,从学术角度对大病保险制度的进一步运行提出了专业意见和建议。北京大学经济学院院长孙祁祥教授提出,大病保险的运作要处理好以政府和市场关系中权利和义务的关系为代表的“六个关系”。对外经贸大学保险学院名誉院长王稳教授认为,应重视健康管理和服务,解决大病保险制度扩展过程中的老龄化和长期护理等问题,最终形成中国特色的大病保险制度。中山大学申曙光教授提出,应重视数据研究以及大病保险的精算基础。浙江省发展规划研究院社会发展处张兴文博士认为,要鼓励地方大胆进行模式探索,建立医疗服务质量评审机制。中国社科院世界社保研究中心博士后娄宇考察了国外大病医疗制度的成果,重点介绍了瑞士和新加坡医疗制度对我国的借鉴经验。对此,南开大学朱铭来教授评价认为,应当遵从求真务实的指导原则,促进国际经验在大病保险的制度构建中发挥有效作用。
中央政策研究部门专家们对此次会议的成功举办进行了高度评价,指出,大病保险是一项重要的民生工程,在完善基本医疗保险制度、引入市场机制以及解决困难群体“因病致贫、因病返贫”等三方面所进行的积极探索,将为我国社会主义市场经济体制改革的继续深化提供有益借鉴。
3. 第一财经报

大病保险27省份大多仍局部试点 社保部门不愿放手

       作为“新医改”的重要配套措施之一,城乡居民大病医疗保险施行已满周年。这项政府向商业机构购买公共服务的尝试在过去一年呈现“有喜有忧”的格局。
一方面是参保人员持续增加,政策受益面扩大;另一方面是部分地区筹资水平与保障水平不匹配,商业保险机构盈利空间过窄,制度的可持续性堪忧。
筹资水平不尽如人意
据中国社科院世界社保研究中心统计,截至2013年8月24日制度实施一周年之际,全国共有27个省份出台了城乡居民大病保险实施方案。
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。
根据发改委、卫生部等六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》),大病保险保障对象为城镇居民医保和新农合的参保(合)人。
与城镇职工医疗保险相比,城镇居民医保和新农合的报销比例过低,易导致“因病返贫”。《意见》出台的目标是力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出,规定大病保险补偿实际支付的比例不低于50%。
《意见》下发一年来,各地执行情况苦乐不均。除青海等少数省份实现了制度的全省运行,全国大部分省份仍然以局部试点为主,制度的覆盖面有限。
国务院医改办原副主任徐善长在24日中国社科院世界社保研究中心举办的大病保险座谈会上表示,筹资水平是大病保险制度一个非常关键的指标,直接影响到起付线和政策的实施效果。但实践中这一指标落实得不理想、一些地区筹资水平偏低。
按照制度设计,大病保险并不需要参保人另外交纳保费,而是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,这两项基金有结余的地区利用结余来筹集资金,结余不足或是无结余的地区则多渠道筹资。
从各地出台的方案来看,除青海、吉林的筹资水平较高达到50元以上,大部分地区的筹资水平并不高,比如最新出炉的武汉市方案规定城市居民筹资标准为27元、农村居民筹资标准为24元,辽宁省规定城镇居民不低于20元、农村居民不低于15元;还有一些地区以当地城乡居民当年医保筹资标准的5%或6%来制定标准,筹资水平亦过低。
徐善长表示,地方政府没有必要担忧筹资水平过高引发制度不可持续,大病保险是医疗保险制度的拓展和延伸,基本医保的制度设计可以支持大病医保的筹资水平。去年曾测算大病保险筹资全国平均水平应为40元,发达地区和欠发达地区有所不同。
江苏省苏州市社会保险基金管理中心主任谭国明表示,近年来虽然对苏州医疗保险的结余率做出了严格控制,但仍然足以支付每人30元的大病保险保费。同时为了增加政府在大病医疗的责任,苏州财政在30元的基础上再支付每人10元。“这也是实现大病保险多渠道筹资的一种尝试。”
徐善长还表示,筹资水平与保障水平密切相关,不同地区之间的保障水平差距过大,有些地区起付线为5000元,而有些省份则达到了20000元。在他看来,起付线高到两万以上,政策效果将不明显,也难以解决因病返贫的问题。
保险公司盈利空间有限
城乡居民大病医疗保险是继上世纪90年代“旧农保”之后,政府再一次向商业保险公司开放社保领域,进行政府购买公共服务的尝试。
《意见》规定,城乡居民大病保险的承办采取向商业保险机构购买大病保险的方式,卫生、社保、财政等部门制定筹资、报销、补偿等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业机构。
一位熟悉地方医保运行的业内人士向本报记者透露,一些地方政府并不愿意把这项业务交由商业机构来办,一些地区还出现了社保和商保相互争夺的局面。
社保部门不愿意放手的原因:一是他们认为自己可以做;二是他们认为社保经办机构不能提取管理费,而商业保险公司可以提取管理费,因此会有不平衡。
徐善长认为,地方政府必须尽快转变观念,《意见》的目的就是要在公共服务领域引入竞争机制,从而提高公共服务的效率。
谭国明认为,随着社会保险覆盖范围的扩大和服务项目的增多,社会经办机构无限制地扩大规模,无限制地向财政要钱和编办要人员编制是不可能实现的,引入商业保险机构是有必要的。
虽然引入了商业保险机构参与,但是大病保险仍然具有较强的政策性,需要针对商业保险机构的盈利率做出相关限定。
《意见》指出,要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法。
中国人民健康保险股份有限公司总裁李玉泉认为,在实践中一些地方政府对于“收支平衡、保本微利”认识得不够全面,不认可商业保险公司必要的经办费用和盈利。
由于缺乏精算数据,保险公司在承办过程中可能出现收益的旱涝不均。
李玉泉还表示,商业保险公司在参与政府招标以及承办大病医疗保险的过程中需要支付的成本过高,不仅需要交纳投标保证金,中标之后还需交纳数额庞大的履约保证金。他透露在近期的一次招标中,保险公司需要交纳的这些费用高达800万,这笔钱要无息存放三年、履约完成之后才能退还保险公司。
4.证券日报

大病保险制度实施一周年回顾与展望,专家表示——筹资水平低制约保障程度  必须处理好“四个主体”关系
本报记者   冷翠华

       国务院医改办、地方保监局官员以及相关学者建议,要让实施了一年的大病医疗保险制度走得更远,须强化政策支持力度。主要包括:拓宽大病保险筹资渠道;完善政府招标制度;合理分析商业保险机构经营大病保险的费用和赢利,落实好“保本微利”原则等。
        8月24日,正值发改委、财政部等六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》实施一周年。这一天,社科院世界社保研究中心、中国保险学会和国家行政学院经济学部联合主办大病医保制度实施一周年座谈会,六部委相关负责人、地方政府代表、商业保险机构以及学术界人士参加了会议。
        中国社科院世界社保研究中心主任 郑秉文 表示,根据最新数据统计,我国已有27个省份发布了针对大病医保制度的实施方案,地方在中央制度的基础上,体现出了颇多延展创新。
        据介绍,大病医保制度总体推进较为顺利,但也有部分地方尚未出台实施方案甚至表示“暂不开展大病保险业务”。一位不愿具名的国家医改办官员表示,在大病医保制度实施过程中,有的地方政府不愿意引入商业保险机构,还在为大病医保业务到底由谁承办“打架”,这表明他们没有充分理解这一制度的宗旨。他表示,大病保险之所以由政府向商业保险机构购买,是为了在公共事业领域引入市场竞争机制,提高服务效率,专业的事情由专业的人来做,只有这样,大病保险制度才能走得更远。
        与会专家表示,政府主导、商业保险机构运作,是大病保险制度的创新,但能否妥善处理政府、医疗机构、商业保险机构和参保人“四个主体“的关系,是大病保险能否走远的关键所在。对此,他们建议,第一,必须引入商业保险机构参与大病保险,政府招标必须公平、公正,并建立对商业保险机构以服务质量为核心的评价标准。第二,落实好商业保险机构经营大病保险“保本微利”原则并建立持续发展机制。辽宁保监局局长助理庞雪峰表示,保险机构若无法实现收支平衡,该制度难以持久,若不限制商业保险机构的利润率,又可能产生政府和保险机构形成利益联盟产生利益输送的问题,因此,“保本微利”原则不能动摇,但如何促进保险机构提升管理以降低成本,如何处理年度盈亏情况不确定的问题,都需要在进一步实践中去探索解决。第三,除了基本医保资金结余这个来源,还必须拓宽大病保险筹资渠道。目前,大病医保的全国平均筹资水平为40元/人/年,有的省份筹资水平仅为十多元,大病保险筹资水平偏低是普遍存在的问题,低筹资水平和高保障水平存在较为突出的矛盾。既要防止因病致贫、因病返贫,也不能因为大病保险而影响到基本医保制度的实施。第四,加强对医疗费用的管控力度。多位专家表示,近年来,医疗费用不断上涨,这其中不能忽视的因素是过度医疗甚至骗保因素。因此,社保部门、医疗卫生部门的通力合作,加强对医疗机构和参保人的医疗费用管控,对该项制度的持续实施亦十分重要。
 
5.每日经济

大病医保一周年 筹资动态调节机制待建
每经记者 王雅洁 发自北京
       从去年8月24日的初次亮相算起,担负“基本医疗保障延伸”的大病医保制度,已经周转运行了一整年的时间。
8月24日,曾参与该项政策制定的国家六部委主要负责人、已推出大病医保细则的地方政府机构代表及中国社科院世界社保研究中心、对外经贸大学、北京大学等业内专家齐聚一堂,共商大病医保制度的可持续性发展前景。
       中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文表示,根据最新数据统计,截至目前,大病医保制度在全国惠及人群已经达到2亿人。国内已有27个省市发布了针对大病医保制度的细则文件,地方在中央制度的基础上,体现出了颇多延展创新。
“由于(大病医保)制度的支撑,我市的总体年度救助待遇从2012年的人均1700多元,提升到了2438元。”苏州市社会保险基金管理中心主任谭国明透露。但是,随着制度的推进,令人“忧心”的一些情况开始显现,一名曾参与大病医保制度制定的国家部委人士直言:“有些省份只定出17.5元的筹资水平,这以后怎么能进行得下去呢?”上述国家部委人士认为,合理的筹资水平标准,需要经过进一步合理、严谨的测算,在政策的实际推进过程中,逐步建立起动态的筹资调节机制,才能对日后的大病保险实际效果起到作用。
制度出台一周年 筹资水平令人“忧虑”“各地要结合具体经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准。”
按照上述国家部委的要求,大病保险作为按照收取保费、支付保险金这一保险业基本机制来运行的商业保险产品,合理而精确的保费是关键。根据对外经济贸易大学保险学院出具的一份调查显示,按照统筹程度,在已经出台政策的地方省市,出现两类情况。
其中一类是全省城乡居民统一标准,即为达到城乡兼顾、比较中和的标准。以湖北、广西等省为代表,除青海省人均筹资额达到50元外,其他省份所规定的筹资标准相对来说并不高。另一类则与城乡居民区别对待。其中,辽宁、安徽、吉林三省将农村和城镇区别对待,对农村的标准略有降低。随着制度的推进,令人“忧心”的一些情况开始显现,“筹资水平这一项,是我很忧虑的地方”,曾参与大病医保制度制定的上述国家部委人士直言:“有些省份,按照基本医疗保险筹资额的5%-7%制定筹资标准,还有些地方甚至定出17.5元的筹资水平,这以后怎么能进行得下去呢?”对外经济贸易大学保险学院院长王稳认为,筹资比例的制定关乎大病医保的推行实效,需要经过严格的测算,不能过分偏低,也不能一味攀高。在筹资水平的测算上,需要考虑逐年增长的医疗费用,同时以欧债危机、希腊债务危机为鉴,如果给政府部门肩上的石头压得过重,“总有一天会过度到类似美国欧债危机的情况”,因此,应该尽快取消“上不封顶”的制度要求。曾有一名湖南某地人社部门负责人对《每日经济新闻》记者表示,如果筹资水平定得过高,财政系统恐怕难以支撑。中欧商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南也对《每日经济新闻》记者表示过自己的忧虑:“从前几年很多地方反映医保有大量的结余经费,而到最近一、两年各地医保经费开始非常的吃紧。随着大病医保的持续推广,将来医保经费的高度紧张将会带来巨大的压力。”对此,当天上述国家部委人士之初,“对于有些地方担心定高了,以后能不能支撑的了问题。鉴于大病保险是基本医疗保险制度的延伸,和基本医保密切相关,在基本医保制度设计之初就已(铺垫好),所以,我们能够支撑大病医保的筹资需求。”
       可持续性前景规划:动态调节机制待建
       作为一项已经惠及2亿人的医疗保障政策,如何在未来有针对性地解决上述已经暴露出的问题,在资金筹集、政策衔接上取得可预期的效果?《每日经济新闻》记者在采访中获悉,有专家建议,在筹资机制的延伸上,可以首先从资金来源方面入手。比如可以推行专账管理的方式,有利于确保资金管理的安全性。以甘肃省为例,已经提出“由省级财政部门依据当年参保(合)人数,按统筹标准从城镇居民医保和新农合财政补助资金中划转至省级财政大病保险资金账户,实行转账管理。”同时,拓展资金来源,可以将社会捐助纳入其中。例如山西省提出“为稳定并不断放大大病保险资金保障能力,逐步提高资金保障水平,城乡居民大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助。”在大病保险与相关政策的衔接上,建立城乡居民大病保障体系不能单一依靠大病保险,而是要将基本医疗保险、大病保险以及医疗救助制度三者相结合。在这一点上,部分地区已经意识到问题所在,福建省就慈善机构共同参与救助作用提出了细节性的操作流程规定。在制度可持续性前景的拓展上,还须协调大病保险与城乡医保一体化的进程。城镇居民与农村居民大病保险的制定前提和实施条件存在差异,不能全盘一概而论。从目前来看,在全国范围内施行完全的城乡居民大病保险一体化并不现实,在实际管理上存在很多困难。较为稳妥的做法是,在筹资标准、起付线以及保障水平上针对城镇居民和农村居民作出详细区分。
同时,为改进现时部分地区居民医疗保险住院费用单一的结算办法,广东湛江社保局副局长提出了可参照的操作模式,即普通疾病报销由社保承担,大病医疗补助由商业保险承担;实行按病种结算,将高值耗材费用单列,建立居民医疗保险的特殊病种或重大疾病的报销办法。而对于在保费和赔付标准上的矛盾以及保险公司经营难题,业内人士指出,应建立大病医疗保险筹资与支付政策的风险预警和动态调节机制。尤其是在参保人数逐年增加和医药费用急速增长的情况下,或者当某些条款遇到特殊情况时,政府有必要按照实际情况调整政策,以保证商业保险公司在正常情况下做到保本微利。
 

 

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